Основные виды травм живота и их диагностика

Острая травма живота может быть, очевидной, но может оставаться бессимптомной в течение нескольких дней. О вероятности повреждения живота можно судить по типу и механизму травмы, расположению и наличию травмирующих повреждений или проникающих ран на стенке живота, нижней части грудной клетки, в области таза, спины. Наиболее типичным механизмом повреждения при тупой травме является действие сил сдавливания, растяжения и смещения, которые могут вызвать значительные повреждения органов.

В отношении пациентов с подозрением на внутрибрюшную травму, у которых отмечается гемодинамическая нестабильность, необходимо срочно провести лапаротомию, чтобы подтвердить диагноз и прекратить кровотечение. Следует отметить, что данные физического обследования, как правило, оказываются недостаточно надежными, нечувствительными, неспецифическими, а в ряде случаев — ошибочными. Если полагаться исключительно на них, то можно не заметить гемоперитонеум, а также некоторые серьезные повреждения. Более того, как показывают результаты последних исследований, многие повреждения живота, в отношении которых раньше назначали лапаротомию, включая повреждения печени и селезенки, можно успешно лечить консервативно с помощью ангиографии или неоперативного гемостаза. Вместе с тем следует подчеркнуть, что консервативное лечение зависит от точного диагноза и в значительной степени полагается на диагностическую визуализацию (компьютерная томография). В тех случаях, когда современные методы визуализации не могут быть использованы, приходится применять лапаротомию.

Пациенты, перенесшие травму, которые жалуются на боли в области живота, и данные физических обследований которых указывают на наличие повреждения, пациенты, перенесшие повреждения таза или нижней части груди, а также пациенты, механизмы повреждения у которых свидетельствуют о действии значительных по величине сил, должны быть подвергнуты дальнейшему обследованию.

Диагностический перитонеальный лава является приемлемой процедурой выявления гемоперитонеума после травмы, которая может быть осуществлена с применением открытой или закрытой техники. Закрытая техника предусматривает введение иглы на глубину, равную толщине двух пальцев, ниже пупка после местной анестезии обезболивающим препаратом и адреналином (эпинефрином). Затем через иглу пропускают направляющую проволоку и вводят с ее помощью в перитонеальное пространство катетер. Диагностический перитонеальный лава считается положительным в случае аспирации более 10 мл крови или если после инсталляции и последующего дренажа 1 л стерильного физиологического раствора в лавашной жидкости выявлено более 100,000 ЯВС мм 3 . Положительный диагностический перитонеальный лаваж следует интерпретировать в свете механизма повреждения пациента и гемодинамической стабильности. Пациенты с гемодинамической стабильностью, положительным диагностическим перитонеальным лавашем и отсутствием доказательств перитонита, как правило, подвергаются консервативному лечению.

Оценка состояния брюшной полости с помощью монографии также позволяет выявить гемоперитонеум, однако, подобно диагностическому перитонеальному дренажу, не позволяет оценить ретроперитонеум или определить источник крови. Оценивают четыре участка: около печеночный, около селезеночный, перикардиальный и тазовый (4 Р). Этот метод требует наличия ультразвукового оборудования и является относительно малочувствительным в отношении небольших количеств жидкости. Вместе с тем это неинвазивный метод и в отличие от диагностического перитонеального лаваша его можно проводить серийно. Двух серийных обследований, проведенных с интервалом в 6 ч, вполне достаточно для выявления внутрибрюшной травмы. Следует также отметить, что этот диагностический метод находится в стадии усовершенствования и, вероятно, в скором будущем он займет должное место среди других диагностических методов и процедур.

Компьютерная томография брюшной полости позволяет диагностировать специфичные повреждения и травмы. Она обеспечивает больший объем информации и позволяет обнаружить даже незначительные травмы. Вместе с тем она более дорогостоящая и требует большего времени проведения. Кроме того, чтобы воспользоваться _ компьютерным томографом, пострадавшего, как правило, необходимо доставить в соответствующее медицинское учреждение.

Лапаротомию назначают в случае тупой или проникающей травмы живота, гипотензии, перитонита, разрыва брюшной стенки, эвисцерации, наличия свободного воздуха на рентгеновских снимках грудной клетки, специфического повреждения органа, требующего хирургической диагностики с использованием компьютерной томографии (например, разрыв двенадцатиперстной кишки), положительного диагностического перитонеального лаваша, наличия на компьютерной номограмме гемоперитонеума без выявленного источника.

Разрывы селезенки у спортсменов нередко рассматривают на фоне спленомегалии ввиду мононуклеоза или других заболеваний (например, малярии). Разрыв селезенки при мононуклеозе встречается менее чем в 0,2 % случаев. В большинстве своем разрыв происходит во время выполнения ежедневных функций, включая вставание с постели, покашливание, дефекацию, на вторую — третью неделю болезни, когда селезенка увеличивается вдвое или втрое. Поэтому спортсмен не должен возобновлять занятия по крайней мере до конца третьей недели. Следует избегать значительных физических нагрузок до тех пор, пока не восстановится нормальный размер селезенки.

При стабильном состоянии больного моложе 55 лет целесообразно использовать консервативное лечение тупой травмы селезенки. Кроме того, как показывают результаты исследований, успешным является неоперативное лечение разрывов патологической селезенки (спленомегалия, вторичная к инфекционному мононуклеозу, серповидно клеточная анемия и другие причины) при гемодинамической стабильности пациентов. Данный подход предусматривает максимально точную визуализацию (спиральная компьютерная томография), постоянное наблюдение со стороны хирурга. В случае гемодинамической нестабильности или кровотечения необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Нередко последствием тупой травмы является повреждение мочеполовой системы. В 80 % случаев травмируются почки; повреждение почек очень часто сопровождается другими, в ряде случаев угрожающими жизни пострадавшего травмами. Наличие крови в конце мочеточника или мошоночной гематомы свидетельствует об уретральной травме. Если есть подозрение на уретральную травму, не следует прибегать к катетеризации до получения ретроградной уретрограмме. Гематурия у пациентов с гемодинамической нестабильностью или сопутствующими непочетными повреждениями диктуют необходимость дальнейших исследований. Компьютерная томография — чувствительный диагностический метод, преимущество которого заключается в возможности одновременной оценки внутрибрюшных и ретроперитонеальных структур. Единственным его недостатком является то, что его можно использовать только для исследования гемодинамические стабильных пациентов. В случае гемодинамические нестабильных пациентов может применяться экскреторная урография.

ГастроэнтерологияТравмы живота

ЭндокринологияТравмы живота

ПульмонологияТравмы живота

Травматология и ортопедияТравмы живота

ОРВИ и гриппТравмы живота

Помощь на догоспитальном этапе — наложение асептической повязки, выпавшие органы не вправлять. При открытых повреждениях можно вводить анальгетики. При закрытой травме — противопоказаны. Нельзя пить. Внутривенно нужно вводить полиглюкин, желатиноль, противошоковая терапия.

Общая характеристика и классификация повреждений живота.

Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия. Если у пострадавшего нет других каких – либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Примером могут служить множественные пулевые ранения (очередью из автоматического оружия) или множественные ножевые ранения, часть из которых может слепо заканчиваться в брюшной стенке, а часть проникать в брюшную полость, вызывая самые различные повреждения.

Особенности и классификация повреждений различных органов. Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов. Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения. В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин «множественные” (множественные разрывы тонкой кишки). Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями («множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, «разрыв противоброжеечной части подвздошной кишки”, «сквозные ранения печени в области 5-го и 6-го сегментов” и т.д.).

А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

B. Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.

2. размеры её в см.

4. Направление раны

5. Характер краёв

6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений.

7. Наличие кровотечения.

Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.

Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография. Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

Травмы брюшной стенки — Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

При травме живота, даже незначительной, врач в первую очередь должен думать о возможности повреждения внутренних органов. В одних случаях общее плохое самочувствие быстро проходит, состояние больного улучшается, все кончается благополучно. В других же случаях, казалось бы, небольшая травма вызывает повреждение органов брюшной полости с явлением шока и коллапса.

Ошибочный диагноз повреждений органов брюшной полости чаще возникает при травме живота в сочетании с повреждениями костей таза, позвоночника, ребер и переломами костей нижних конечностей. В этих случаях при лапаротомии иногда обнаруживают, что органы брюшной полости вовсе не повреждены. Симптомы при изолированных травмах брюшной стенки по своим признакам напоминают симптомы повреждения органов брюшной полости и могут быть ошибочно истолкованы как показания к лапаротомии.

В мирное время изолированные повреждения брюшной стенки встречаются реже, чем повреждения, сочетанные с травмой органов брюшной полости. По данным Б. С. Розанова (1936), изолированные повреждения встречаются в 30%, а по М. С. Арахангельской-Левиной (1941) — в 39% случаев.

Больная Н., приехавшая с курорта, была доставлена в клиническую больницу с диагнозом «острый аппендицит». Во время толчка при остановке поезда она упала со второй полки. При падении, пытаясь удержаться, резко напрягла мышцы тела и почувствовала острую боль в животе справа. Больная жалуется на боли в правой подвздошной области и внизу живота справа. Приступов острого аппендицита в прошлом не было. При тщательном осмотре обнаружено при дыхании отставание правой нижней половины живота, припухлость ниже пупка справа и резкая боль (как при движении, так и при пальпации) ближе к средней линии живота ниже пупка. Там же определяется уплотнение. Перемещение туловища в положение сидя из горизонтального вызывает резкую боль. Лейкоцитов 8200. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Температура нормальная. В дальнейшем боли исчезли, появились уплотнение и резкая боль в области прямой мышцы живота. Диагноз: разрыв волокон и кровоизлияние в нижний сегмент прямой мышцы живота. Исход — выздоровление.

Подкожный разрыв мышц живота у больной произошел в результате быстрого и резкого перенапряжения мышц тела, в том числе мышц живота. Аппендицит был диагностирован ошибочно из-за невнимательно собранного анамнеза и осмотра больной без вдумчивого клинического анализа имевшихся симптомов «острого живота».

М. А. Хелимский с 1953 по 1958 г. наблюдал 9 больных с полным или частичным разрывом прямых мышц живота. Разрывы мышечных и апоневротических волокон могут произойти даже при небольшой травме или напряжении мышц (кашель, чиханье), особенно если они были ранее изменены на почве инфекции (брюшной тиф, грипп), во время беременности и родов.

Больная К., 50 лет, доставлена в больницу с острыми болями в животе. Из анамнеза известно, что она перенесла грипп и неделю назад упала в квартире. Живот мягкий, но болезненный в нижнем отделе и при гинекологическом осмотре обнаружено округлое болезненное при пальпации тело, располагающееся ближе к лону. По поводу перекрученной кисты правого яичника больная оперирована па следующий день. После вскрытия живота патологии не обнаружено, однако, ощупывая стенку живота справа, выявили опухоль, располагающуюся между листками апоневроза прямой мышцы. Хирург сделал разрез над опухолью, после вскрытия апоневроза справа выделилась жидкая кровь, после чего обнаружен разрыв прямых мышц живота. Наступило выздоровление.

Ошибка врачей заключалась в том, что не было проверено симптомов, позволяющих определить опухоль передней брюшной стенки.

И. А. Криворотое отмечает частоту отдельных симптомов при закрытых травмах живота, при повреждении брюшной стенки и органов живота. Согласно его данным, шок у лиц с повреждением органов живота наблюдается в 10 раз чаще, чем при повреждении брюшной стенки. Тошнота и рвота в 3 раза чаще отмечается у лиц с травмой внутренних органов. Со временем у лиц с повреждениями органов брюшной полости появляется отчетливо выраженные симптомы перитонита (симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц, тошнота и рвота и т. д.), к сожалению, являющиеся поздними. Напряжение брюшной стенки при ее изолированных травмах встречается у 53,1% больных, а при повреждениях внутренних органов — у 79,4%. Учащение пульса встречается значительно чаще при повреждениях внутренних органов, чем при травме брюшной стенки.

При поступлении больного с травмой живота врач внимательно осматривает наружные покровы его тела, повреждения кожи и подкожной клетчатки (раны, ссадины, царапины, кровоизлияния), так как они указывают на местоположения внешней силы. Эти даже незначительные, признаки травмы в совокупности с механизмом ее и анализом клинической картины помогут врачу поставить правильный диагноз. При небольших поверхностных повреждениях кожи и подкожной клетчатки симптомы ограничиваются только местной припухлостью, кровоизлиянием и болезненностью. Болезненность локализована и проявляется не столько при пальпации, сколько при напряжении брюшного пресса, например, при перемене положения больного из горизонтального в положение сидя, при кашле, чиханье, акте дефекации или мочеиспускании. Наиболее удобное положение больной находит лежа с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Нужно помнить, что внезапный и резкий ушиб брюшной стенки может вызвать явление рефлекторного шока, иногда тяжелого, с быстрым летальным исходом (удар копытом лошади, футбольным мячом и т. д.).

При травме обнаруживают ссадины, гематомы, а также разрывы фасций и мышц передней брюшной стенки и кровоизлияния в них. Чаще встречаются разрывы прямых мышц живота. Симптомами разрыва мышц являются: резкая боль в месте повреждения и рефлекторное вздутие живота, задержка отхождения газов. У некоторых лиц при травме живота влагалища прямых мышц живота остаются целыми и гематома образуется в футляре, изолированном сухожильными перемычками. В таком ограниченном сегменте мышцы появляется плотное, напряженное выбухание — гематома — в пределах сухожильных перемычек. При разрыве прямой мышцы границы гематомы становятся изменчивыми и расплывчатыми. Особенно это относится к разрывам ниже спигелиевой линии, так как здесь, позади прямой мышцы, нет стенки апоневротического влагалища и гематома распространяется по предбрюшинной клетчатке. Этим объясняется наличие симптомов раздражения брюшины. При более сильном ударе происходят полные разрывы мышц, а иногда растягиваются или надрываются только отдельные их волокна. Подкожные разрывы всех остальных слоев брюшной стенки могут привести к эвентрации под кожу внутренностей брюшной полости (сальник, тонкая кишка), но они встречаются редко.

Эти изменения вскоре после травмы трудно распознаются и диагностируются лишь во время операции или после рассасывания гематомы. Ограниченная гематома может симулировать разрыв мышц. После рассасывания гематомы дефект в месте разрыва мышц легче определяется при напряжении брюшного пресса (приподнимание головы или верхней части туловища самим больным).

Вскрывать гематомы брюшной стенки после травмы по рекомендуется. Достаточно производить ее пункцию и аспирацию и применять вначале холод, а затем тепло и терапию антибиотиками. Если гематома нагнаивается, ее нужно опорожнить, произведя разрез. Иногда она длительное время не рассасывается, а у некоторых больных с течением времени происходит оссификация мышц. У большинства больных при подкожных разрывах мышц прогноз благоприятный.

В заключение следует сказать, что у каждого больного с травмой живота следует прежде всего исключить наличие повреждения полых или паренхиматозных органов живота, в связи с чем больной подлежит динамическому (почасовому) наблюдению с учетом пульса, дыхания, температуры, анализов крови (Hb, количество эритроцитов и лейкоцитов) и локальных изменений. В сомнительных случаях следует рекомендовать пробную лапаротомию.

Тупая травма живота. Симптомы. Диагностика. Неотложная помощь

Тупая травма живота представляет собой разновидность травмы, при которой не происходит нарушения целостности брюшной полости, поэтому такие травмы называют еще не проникающими (в брюшную полость). Однако отсутствие проникающего ранения не гарантирует сохранности внутренних органов. При тупой травме живота могут пострадать печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь или кишечник, что опасно развитием тяжелых, в том числе угрожающих жизни, осложнений.

Как правило, причиной тупой травмы живота является нанесение удара в область живота тупых предметом, либо падение с сильным механическим воздействием на переднюю брюшную стенку.

Довольно часто тупая травма живота является следствием дорожно-транспортного происшествия, несколько реже – несчастных случаев на производстве. Бытовой травматизм по-прежнему остается ведущей причиной тупой травмы живота.

Большое значение имеет не только характер повреждающего объекта, но также сила и механизм воздействия, поскольку именно от этого зависит выраженность воздействия и вероятность развития патологических изменений во внутренних органах.

Вне зависимости от того, какой была причина тупой травмы живота, наличие повреждение со стороны внутренних органов является прямым показанием к хирургическому лечению или строгому динамическому наблюдению. И только отсутствие патологии со стороны внутренних органов позволяет проводить консервативное лечение.

Для оценки состояния пострадавшего после получения травмы, оказания помощи и определения дальнейшей тактики лечения всегда необходим как можно более быстрый осмотр специалиста и госпитализация в хирургическое отделение для проведения дополнительных исследований и постановки правильного диагноза.

Именно поэтому для любого человека, который получил тупую травму живота, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду скорой медицинской помощи. И только обратившись за помощью в нашу частную скорую помощь вы сможете быть уверенными, что бригада приедет на место происшествия в самые короткие сроки, сможет быстро оказать первую помощь и столь же быстро доставить пострадавшего в профильный стационар.

Симптомы тупой травмы живота – все зависит от характера травмы

Для постановки диагноза тупой травмы живота всегда достаточно трех составляющих:

— наличия травмы в анамнезе

— наличие боли в животе

— отсутствие проникающего ранения в области живота.

Однако как таковой диагноз тупой травмы живота не определяет дальнейшей тактики действий, поскольку при наличии повреждений внутренних органов больному может понадобиться экстренное хирургическое лечение.

Как правило, симптомы тупой травмы живота довольно неспецифичны и сводятся к болезненности в месте травмы. Однако, если боль продолжает нарастать, возникает напряжение мышц живота, живот становится доскообразным, то нельзя исключить разрыва кишечника.

При разрыве печени, селезенки, отрыве почки может возникнуть внутреннее кровотечение, в таком случае симптомы тупой травмы живота помимо болезненности будут включать в себя снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Фактически у таких больных возникает гемморрагический шок, который требует неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Нельзя исключать и возможность возникновения болевого шока даже при отсутствии повреждения внутренних органов (все зависит от силы повреждающего фактора и индивидуальных особенностей человека).

Учитывая, что любая травма живота может иметь столь опасные осложнения, вызов скорой медицинской помощи является не просто необходимым мероприятием, но и должен быть сделан как можно раньше. Чем быстрее будет оказана помощь, тем лучше для пострадавшего. При болевом шоке адекватное обезболивание может спасти жизнь, как и своевременное распознавание повреждений внутренних органов и быстрая доставка пострадавшего в стационар.

Диагностика тупой травмы живота сводится к диагностике осложнений. Если же повреждений внутренних органов найдено не будет, то выставляется диагноз ушиба брюшной стенки, при котором специализированной хирургической помощи не оказывается.

Каждому больному с тупой травмой живота проводится общеклинический и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Это позволяет установить наличие внутреннего кровотечения, определить состояние внутренних органов, наличие повреждений мочевого пузыря.

Однако лабораторных методов недостаточно, они всегда должны быть дополнены ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, а при подозрении на разрыв кишечника – рентгенографией брюшной полости в положении стоя. В последнем случае наличие газа под куполом диафрагмы указывает на наличие разрыва кишечника и является показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства.

Оптимальным вариантом является выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости, что позволяет установить состояние всех внутренних органов и исключить их, даже незначительное, повреждение.

Именно поэтому наша скорая помощь, если имеется такая возможность, транспортирует пострадавших в стационары, которые располагают возможностями по выполнению компьютерной томографии, имеют в своем распоряжении операционный блок и реанимационное отделение.

Главное – вовремя вызвать бригаду сокрой помощи, вне зависимости от изначального состояния больного. Даже при казалось бы стабильном состоянии после получения травмы, оно может резко ухудшиться буквально за несколько минут из-за внутреннего кровотечения при двухэтапном разрыве селезенки.

Именно поэтому мы не только советуем как можно быстрее вызывать скорую помощь, но и никогда не отказываться от госпитализации и обследования, поскольку только после проведения соответствующих исследований можно быть уверенным в стабильном состоянии пациента и отсутствии угроз для его жизни.

Неотложная помощь и лечение тупой травмы живота

Неотложная помощь заключается в ограничении физической активности, обеспечении доступа свежего воздуха, скорейшем вызове скорой медицинской помощи и наблюдении за состоянием пострадавшего.

При относительно стабильном состоянии больного никакой специфической помощи до прибытия скорой помощи лучше не оказывать, в частности, не применять обезболивающие препараты, которые могут сделать стертой клиническую картину.

Если же пострадавший начинает терять сознание, прекращается сердечная деятельность или произошла остановка дыхания, то необходимо немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий.

Помните, что своевременный звонок в скорую медицинскую помощь, оказание неотложной помощи медицинскими работниками и своевременная госпитализация в стационар спасает жизни практически всем людям, которые получают даже очень серьезные травмы, поэтому никогда не медлите с обращением за медицинской помощью!