Когда начинается токсикоз при беременности

Токсикоз при беременности когда начинаетсяКогда начинается токсикоз при беременности — вопрос очень часто задаваемый как женщинами, пытающимися определить наличие или отсутствие у себя беременности до или в первые дни после начала задержки менструации, так и будущими мамами, которые считают данное неприятное состояние данностью. Давайте разберем этот вопрос.

К счастью, далеко не всем будущим мамам угрожают тошнота и рвота. Многие так и не узнают, когда начинается токсикоз у беременных, и насколько сильно он выражается. Существует довольно много версий о причинах возникновения данного состояния. Одни врачи утверждают, что это связано с гормональной перестройкой организма, другие связывают токсикоз с ранним возрастом беременной и различными хроническими заболеваниями, а психологи так вообще считают, что токсикоз возникает у женщин, не готовых к материнству. Однако, с последним утверждением можно поспорить. Часто токсикозом страдают женщины, вынашивающие долгожданных детишек в отнюдь не молодом возрасте.

На вопрос — когда начинается токсикоз, врачи обычно отвечают, что ранний — в первом триместре беременности, заканчивается к 12-14 неделям, а иногда и раньше. Ранний. а какой бывает еще? Помимо раннего токсикоза, о котором известно, пожалуй, всем, существует еще и поздний токсикоз. Медицинское его название — гестоз. Но симптомы его отличаются — тошнота, рвота могут быть, но самое главное и опасное — это повышенное артериальное давление и различные процессы в организме, которые могут даже привести к потере зрения и отказу работы почек. Конечно, такие тяжелые ситуации сейчас редкость. Если женщина стоит на учете по беременности, то врач на каждом приеме измеряет артериальное давление, дает направление на анализ мочи, проверяет есть ли отеки. Таким образом заметить проявления позднего токсикоза можно на самых ранних его стадиях, когда может быть проведено профилактическое лечение, и до минимума убраны негативные факторы, которые способствуют его развитию. К примеру, курение — это очень опасный фактор, который в абсолютном большинстве случаев приводит к повышению артериального давления. Поздний токсикоз возникает в последнем триместре беременности, иногда даже в середине второго — и эта ситуация намного опаснее.

Но вернемся к нашему такому распространенному раннему токсикозу. У одних женщин он появляется с самого начала задержки менструации, у других — с 5-6 недели. Все это индивидуально, также как и степень выраженности. Кто-то отделывается легкой утренней тошнотой, а другим требуется серьезное лечение в стационаре из-за опасности обезвоживания при частой рвоте. Тяжесть течения не зависит от того, когда начинается токсикоз — чуть ли не сразу после имплантации яйцеклетки в стенку матки, или в середине, или даже в конце первого триместра.

Когда должен начаться токсикоз при беременности

Токсикоз при беременности когда начинается

Когда начинается токсикоз при беременности, состояние женщины может резко ухудшаться. И если токсикоз первой половины беременности в большинстве случаев заканчивается благополучно, то токсикоз второй половины беременности по-настоящему опасен. Поэтому акушеры-гинекологи стараются выявить и пролечить его на ранних стадиях.

Токсикозы беременных – это состояния, возникающие во время и в связи с беременностью и, как правило, заканчивающиеся после родов. Токсикозы бывают не у всех женщин, подавляющее большинство переносит беременность нормально. От того, на каком сроке беременности начинается токсикоз, будут зависеть его проявления.

Все токсикозы делятся на две большие группы: ранние и поздние токсикозы. Для ранних токсикозов характерны расстройства функций вегетативной нервной системы и органов пищеварения, а для поздних – нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Причины возникновения этих токсикозов также совершенно разные.

Когда начинается и как проявляется ранний токсикоз

Почти все женщины в первые три месяца беременности под влиянием гормональных изменений в той или иной степени ощущают тошноту, изредка у них появляется рвота и небольшое слюнотечение. Когда начинается токсикоз при беременности, все эти явления выражены значительно сильнее. Происходит это приблизительно с 5-6 по 11-13 неделю беременности. Проходит ранний токсикоз после созревания плаценты.

Отец Алсу совершил смертный грех! Он остановил старение дочери в 18 лет, надев…

Певица перестала СТАРЕТЬ еще 10 лет назад! У нее НАШЛИ

Ранние токсикозы развиваются при нарушении регуляции обмена веществ со стороны нервной и эндокринной систем. Часто такие явления бывают связаны с перенесенными ранее заболеваниями, неблагоприятным влиянием окружающей среды, стрессами, особенностями течения настоящей беременности и так далее. Причины раннего токсикоза изучены не до конца.

Ранние токсикозы беременных могут протекать по-разному. Но чаще всего это состояние появляется в виде рвоты беременных. Рвота возникает у многих женщин, но в лечении нуждается лишь десятая часть из них, так как у большинства женщин рвота бывает нечасто (не более 5 раз в сутки) и не нарушает водно-солевого баланса организма. Если рвота бывает больше 5 раз в сутки, то лечить такое состояние лучше в больнице.

Часто одновременно с рвотой у женщины развивается слюнотечение, реже оно встречается в виде самостоятельной формы. При выраженном слюнотечении женщину могут направить в больницу, так как со слюной организм теряет жидкость и белок.

Иногда ранний токсикоз проявляется в виде зуда в области половых органов, который может распространяться на все тело. Есть и другие, более редкие формы раннего токсикоза беременных. Все они не представляют серьезной опасности для организма женщины, тем не менее, с ними нужно бороться.

Когда начинается токсикоз при беременности, нужно:

  • употреблять пищу небольшими порциями до 5-6 раз в день, предпочтение отдавать молочно-растительной пище, нежирным сортам мяса и рыбы; исключить из рациона острые, жирные, соленые, консервированные, копченые, жареные блюда;
  • утром сразу после пробуждения следует позавтракать — это способствует уменьшению тошноты; перед завтраком можно выпить стакан теплой кипяченой воды с лимоном и медом или просто съесть чайную ложку меда;
  • при выраженной тошноте и рвоте все блюда лучше принимать в жидком и полужидком виде; все готовить на пару, запекать, тушить или отваривать;
  • уменьшить тошноту поможет пережевывание сухофруктов, сосание долек лимона или апельсина, слабоминерализованная минеральная вода без газа, чай из мяты, чай с лимоном, тыквенный и апельсиновый сок, клюквенный морс, настой шиповника;
  • усилить тошноту может употребление кофеинсодержащих напитков (крепкого чая, кофе, какао, кока колы), алкоголя, сладких газированных напитков;
  • когда начинается токсикоз при беременности, нужно несколько раз в день полоскать полость рта настоями коры дуба, ромашки, мяты, шалфея; можно вдыхать приятные ароматы, для этой цели можно купить в аптеке эфирные масла;
  • при зуде помогут успокаивающие средства (настой валерианы) и сидячие ванночки с отваром коры дуба (раствор должен быть слегка теплым, но ни в коем случае не горячим!).

На протяжении всей второй половины беременности могут возникнуть поздние токсикозы (гестозы), связанные с нарушениями микроциркуляции крови. Чаще всего гестозы развиваются ближе к родам, но иногда они возникают на 16-20 неделе беременности, что может говорить о тяжести их течения. Проявляются гестозы в виде отеков, повышения АД, появления белка в моче и тяжелых осложнений со стороны головного мозга.

Справиться с гестозами вполне возможно, но не самостоятельно – поможет акушер-гинеколог. Профилактика поздних токсикозов беременности – одна из основных задач женской консультации. Так как гестозы чаще возникают у женщин, которые имеют такие проблемы, как хронические заболевания внутренних органов (особенно сердечно-сосудистой системы и почек) и отягощенную наследственность (гестозы у близких родственников), таких беременных выделяют в группу риска и наблюдают за ними по особой программе.

Когда начинается токсикоз беременности, следует немедленно обращаться к врачу.

Токсикоз при беременности когда начинаетсяТоксикоз при беременности когда начинается

Токсикоз при беременности – явление чрезвычайно распространенное, практически каждая беременная женщина переживает приступы тошноты, рвоты, резкое отрицание разнообразных запахов, отвращение к некоторым видам продуктов. Со временем подобное состояние проходит, но некоторые будущие мамы страдают от такого положения вещей иногда до самых родов.

Когда начинается токсикоз при беременности, вопрос, ответ на который может быть только один – это чисто индивидуальная особенность каждой беременной женщины. Многие врачи склоняются к мнению, что наличие токсикоза, время его начала, продолжительность этого явления, наследственный фактор. Наверное, это отчасти правильное суждение.

Неважное самочувствие, тошнота и рвота могут быть утренними и вечерними, а иногда и круглосуточным явлением. Врачи считают, что основными проявлениями ранних токсикозов, начинающихся в первые двенадцать недель, являются угнетенное состояние, слюнотечение, общее плохое самочувствие, тошнота. Частенько подобные неприятные ощущения, значительно омрачающие будущим мамам радость наступления беременности, заканчиваются приблизительно к четырнадцатой неделе протекания беременности. Уровень гормонов к данному времени снижается, организм постепенно адаптируется к новому состоянию.

Когда начинается токсикоз при беременности во второй половине срока вынашивания младенца, это происходит после двадцатой недели. Проявляется токсикоз наличием содержания в моче беременной женщины белка, такое состояние называется нефропатией, появляются отеки. головные боли. значительное повышение артериального давления, происходит нарушение зрения, судороги, иногда потеря сознания или эклампсия. Поздний токсикоз называют гестозом. Появление вышеуказанных симптомов ничего хорошего не сулит.

Симптомы, появившиеся примерно на двадцать пятой неделе беременности, несут плохой прогноз. Необходимо незамедлительно лечить гестоз, это чрезвычайно опасно не только для самой беременной женщины, но и для будущего малыша. Современная медицина достигла больших успехов, но когда начинается токсикоз при беременности во второй половине вынашивания ребенка, остается для медиков пока загадкой. Существуют не доказанные теории возникновения позднего токсикоза. Некоторые специалисты считают, что виной такому осложнению является иммунный дисбаланс, часто повторяющиеся стрессы. перенесенные беременной женщиной, короткий интервал между родами, серьезное повреждение сосудов. Определенного и вполне обоснованного мнения на этот счет пока не существует.

Когда начинается токсикоз при беременности во втором триместре, крайне необходимо особое наблюдение за женщиной, часто врачи-гинекологи настаивают на ее пребывании в условиях стационара, лечение происходит непосредственно, исходя из состояния каждой будущей мамы. Врачи назначают препараты, способствующие снижению артериального давления, улучшающие микроциркуляцию кровотока, облегчающие работу почек.

Необходимо разобраться от чего может возникнуть и когда начинается токсикоз при беременности на поздних стадиях вынашивания ребенка. Мнение некоторых врачей заключается в неправильном образе жизни беременной женщины. Некоторые женщины, не обращая внимания на свое положение или вследствие раннего токсикоза, начинают употреблять большое количество соленой пищи. Они считают, что подобная любовь к солененькому им простительна, учитывая исключительно интересное положение, но при этом возникает сильная нагрузка на почки, которые и так работают с повышенной нагрузкой при беременности. Многие женщины в период беременности неоправданно набирают вес, несмотря на все предупреждения врача-гинеколога. Накопившиеся лишние жировые отложения повышают нагрузку на организм, происходит спазм сосудов, значительно увеличивается нагрузка на легкие, сердце.

Токсикоз – чрезвычайно неприятное явление абсолютно для любой беременной женщины, но при серьезном отношении вполне возможна профилактика данного явления. Знайте, что все неприятности пройдут вместе с токсикозом. Старайтесь находиться в состоянии предвкушения радостных событий, даже если сейчас вам довольно тяжело, думайте о будущем ребенке, счастье материнства, тогда вам станет значительно легче.

Когда начинается токсикоз при беременности?

Токсикоз при беременности может начаться через неделю после того, как произошло оплодотворение яйцеклетки. Иногда, это один из самых первых признаков беременности. Токсикоза может и не быть вообще; в этом одна беременность даже у одной и той же женщины не похожа на другую. Так же может быть различна и степень проявления токсикоза: от легкой тошноты без рвоты, до многократной рвоты в течение суток, когда даже необходимо стационарное лечение беременной женщины.

система выбрала этот ответ лучшим

в избранное ссылка отблагодарить

Обычно первые признаки токсикоза, появляются на 4-5 неделе беременности. Эти неприятные ощущения продолжаются где-то примерно до 12-16 неделе.

Избежать его думаю невозможно. Так как признаки тошноты, сонливости, слабости свойственные для токсикоза, появляются из-за того, плацента заканчивает свое формирование к концу первого триместра. А пока она не сформирована все продукты жизнедеятельности плода попадают в кровь матери, что и вызывает тошноту и недомогание. Также в этот период происходят различные гормональные изменения, что также могут вызывать признаки токсикоза.

Хотя есть женщины, которые вообще не испытывают токсикоза, это также считается вполне нормальным. Все зависит от особенностей женского организма.

в избранное ссылка отблагодарить

Избежать токсикоза нереально.Если он есть,то он есть. И от этого никуда не денешься.Токсикоз может быть как на первой, так и на второй половине беременности.В первой половине он длиться не очень долго.И не несет особого дискомфорта.Токсикоз начинается потому, что плацента не достаточно сформирована, и обмен веществ ребенка поступают в кровь матери, отсюда и идет интоксикация всего организма.Он может начаться с первых недель беременности и длиться до 16 недели.После 16 недель — токсикоз должен прекратиться.Если уж совсем плохо. то врач может назначит гомеопатические препараты, которые немного облегчат самочувствие мамы.

в избранное ссылка отблагодарить

Токсикоз первой половины беременности начинается после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и усиливается с нарастанием хорионального гонадотропина соответственно с четвертой и пятой недели беременности. Заканчивается к концу первого триместра беременности. В основном проходит к двенадцати неделям, более тяжелые формы могут длиться до шестнадцати недель. У меня, например, кроме тошноты держалась субфебрильная температура до 37,2 градусов, от этого чувствовалось общее недомогание. В целом легкий токсикоз не требует специального лечения, а тяжелые формы лечатся в условиях стационара.

в избранное ссылка отблагодарить

Как правило, токсикоз начинается на 3-4 неделе и заканчивается к 12-ой. Избежать его можно попытаться, только предварительно прочистив организм перед зачатием, как говорят некоторые медики. И действительно, первую дочь я родила, будучи бедной студенткой , есть до беременности особо было нечего, все салатики да кашки. Токсикоза, как такового, и не было.

А вот со второй барышней намаялась — к ее зачатию мы уже немного раскушались, жареное-печеное, мясо, алкоголь. Токсикоз был куда как более выражен.

в избранное ссылка отблагодарить

Токсикоз мучает очень много беременных женщин. Но не всех. Например, я ни разу не испытала этих неприятных ощущений на себе. тут дело случая — повезет не повезет.

Вообще токсикоз начинается примерно на 5 недели беременности и может длиться вплоть до окончания первого триместра. К сожалению, нет никаких специальных способов, чтобы избежать этого. При сильных токсикозах беременной женщине следует обратиться врачу, поскольку это может угрожать жизни ребенка.

Когда начинается токсикоз при беременности

Токсикоз при беременности когда начинается

Когда начинается токсикоз при беременности, точно сказать никто не может, поскольку организм индивидуально реагирует на изменения. Даже причину токсикоза ученые до сих пор не могут выявить точно.

Наиболее распространенная теория – это утверждение, что утрени токсикоз является результатом гормональных изменений в организме беременной женщины. Также существует мнение, что токсикоз на ранних стадиях беременности является способом очиститься от вредных микроорганизмов, которые накопились в организме до беременности.

Есть ученые, которые утверждают, что рвота и тошнота даже полезны беременным женщинам, поскольку помогают защититься и матери, и ребенку от вредных веществ.

Кстати, уже доказано, что токсикоз очень редко бывает у женщин, проживающих в сельской местности и районах удаленных от крупных городов. Женщина, живущая в максимально естественных условиях, имеет ряд преимуществ перед городской жительницей:

  • У нее реже бывают стрессы;
  • У таких беременных ниже угроза выкидыша.
  • Ее дети с большей вероятностью рождаются здоровыми.
  • Ее организм во время беременности меньше подвержен воздействию вредных веществ, благодаря экологически чистой окружающей среде.

Как видно, жизнь в экологически чистых районах уже сама по себе является профилактикой токсикоза. Организм не должен постоянно защищаться от воздействия стрессов и вредных факторов окружающей среды. Это явление объясняет и следующий факт – токсикоз быстро проходит в условиях спокойной обстановки клиники, и опять возвращается при обычных условиях жизни. Также доказано, что женщины с желанной беременностью реже подвержены явлениям токсикоза, чем те будущие матери, для которых эта новость стала неожиданной.

Утренние недомогания обычно могут начаться через шесть недель после зачатия. Многие женщины с нерегулярным менструальным циклом могут определить присутствие беременности именно по появлению токсикоза.

Тошнота обычно одолевает утром, но может появляться и в течение дня. Как правило, токсикоз проходит к 14-16 неделе беременности.

  • тошнота
  • рвота
  • снижение аппетита
  • повышенное слюноотделение
  • понижение артериального давления
  • чувствительность к запахам и т.д.

Часто именно из-за токсикоза на ранних сроках беременные женщины теряют аппетит и, как следствие, худеют. Организм требует прекратить принимать пищу, а лекарства в данном случае бессильны. Эффективным способом решения той проблемы может стать индивидуальная диета под наблюдение лечащего врача. Также беременной женщине необходимо побольше отдыхать, не поддаваться негативным эмоциям, почаще бывать на свежем воздухе и ограничить физические нагрузки.

токсикоз при беременности когда начинается

Токсикоз при беременности когда начинается

Уведомление о сообщении немедленно появится на iPhone администратора.

Токсикоз при беременности когда начинаетсяТоксикоз при беременности – это патологический симптомокомплекс, отражающий негативное влияние беременности на материнский организм. Согласно времени появления токсикозы классифицируют на ранние, возникшие в начале беременности, и поздние, появляющиеся во второй ее половине. Чаще ранние токсикозы диагностируются в сроки от 1-ой до 10 – 12-ой недели, а поздние – на 26-ой – 40-ой неделе.

Сколько длится токсикоз при беременности? На этот нередко задаваемый специалисту вопрос ответить однозначно невозможно. Нередко ранний токсикоз длится несколько дней и исчезает самостоятельно, а иногда он становится затяжным и длится всю первую половину беременности.

Статистически чаще (60-65%) диагностируются ранние токсикозы, однако только 10% из них требуют серьезной коррекции.

Подобное разделение токсикозов на ранний и поздний крайне важно, так как в разные периоды беременности они имеют неоднозначную картину, по-разному влияют на развивающийся плод и имеют разные степени риска.

Однозначной теории на происхождение токсикоза при беременности не существует, однако в настоящее время известны негативные факторы (как внешние, так и внутренние), которые с высокой долей вероятности приводят к развитию данной патологии. Считается, что токсикозы любого генеза существенно осложняют течение беременности, создают неблагоприятные условия для физиологичного развития плода, а в некоторых ситуациях становятся опасными для здоровья и даже жизни беременной.

У любого токсикоза, будь он ранним либо поздним, имеется единый провоцирующий фактор – беременность. Развивающийся плод и гормональная дисфункция существенно изменяют работу организма. Очевидно, токсикоз связан с проблемами его адаптации к новому состоянию, а степень выраженности определяется способностью приспособиться к «жизни вдвоем».

Пол развивающегося ребенка не влияет на токсикоз, и уж тем более его не провоцирует. Среди беременных бытует особенный миф, связывающий пол будущего ребенка и токсикозом, а именно его формой и продолжительностью. Изменения в материнском организме при беременности не зависят от пола будущего ребенка, а потому токсикоз при беременности мальчиком и токсикоз при беременности девочкой протекают абсолютно идентично.

К ранним токсикозам преимущественно относятся нарушения со стороны функционирования желудочно-кишечного тракта, в 85-90% это рвота. Реже встречаются птиализм (слюнотечение) и редкие формы: дермопатия, гепатоз и другие.

Поздние токсикозы (их еще называют гестозами) сигнализируют о глубоком патологическом расстройстве работы жизненно-важных систем: сердечно-сосудистой, выделительной, кровеносной, эндокринной и других. Принято выделять отеки беременных, нефропатию трех степеней (от легкой до тяжелой), преэклампсию и собственно эклампсию. Все эти формы можно рассматривать как последовательные стадии единого патологического процесса.

Токсикозы, будь то ранние или поздние, у изначально здоровых беременных именуются «чистыми», или первичными. Если они формируются на фоне экстрагенитальной патологии, то уже считаются сочетанными (вторичными).

Иногда беременная может услышать такой вердикт, как «претоксикоз». Данное понятие не является полноценным диагнозом, но имеет колоссальное клиническое значение, так как указывает на высокую долю вероятности трансформироваться в истинный токсикоз позднего срока. Претоксикоз, по сути, является доклинической формой гестоза, когда его достоверные признаки отсутствуют, но имеются изменения результатов лабораторного и инструментального исследований: некорректная еженедельная прибавка массы тела, изменения в анализах крови и мочи, нестабильное артериальное давление и прочие.

Диагностика токсикоза при беременности базируется на изучении анамнестических, клинических и лабораторных данных, ультразвуковом сканировании. Перечень диагностических процедур определяется согласно персональной ситуации.

Лечение токсикоза при беременности также зависит от конкретной ситуации, которая включает срок начала развития недуга, степень тяжести симптомов и их влияние на плод. Ранние токсикозы чаще протекают в легкой или умеренной форме и не требуют серьезного лечения. В отличие от них, токсикозы поздних сроков всегда требуют более пристального внимания и обязательной коррекции, так как рассматриваются как опасные состояния.

Как уже было сказано, токсикоз любого срока и степени выраженности имеет единственную достоверную причину – развивающуюся беременность. Ранний и поздний токсикозы проявляются по-разному, манифестируют в разные сроки беременности, а также имеют неравнозначные провоцирующие к развитию факторы.

Нередко имеющие токсикоз беременные указывают на наличие такового у матери, однако вопреки распространенному неверному мнению, наличие раннего токсикоза вовсе не обязательно, а его частота составляет всего лишь 2-3%. Чаще причины ранних токсикозов вполне безобидны. Среди множества теорий, объясняющих его появление, наиболее обоснованными являются:

— Нейрорефлекторная теория, она же самая популярная. Согласно этой теории, развивающийся эмбрион воздействует на нервные окончания (рецепторы), локализующиеся в эндометрии. Возникает волна возбуждения, которая устремляется к подкорковым структурам головного мозга, где расположены обонятельный и рвотный центры, а также зоны, отвечающие за функцию пищеварительной и вегетативной систем.

— Гормональная дисфункция. После оплодотворения яйцеклетки привычный ритм гормональной секреции изменяется, в итоге менструации прекращаются, в яичниках появляется желтое тело беременности, которое синтезирует прогестерон, ответственный за сохранение наступившей беременности. Перемена в гормональном статусе и наличие эмбриона провоцируют изменения в работе всех систем организма, поэтому ранние токсикозы можно рассматривать как адаптивный механизм.

— Иммунологическая теория. Базируется на представлении отношений материнского организма и эмбриона по принципу реакции отторжения, когда появившийся в маточной полости зародыш считается чужеродным элементом (антигеном).

— Психогенная теория. Опирается на данные о связи раннего токсикоза и его степени выраженности с психоэмоциональным состоянием беременной.

— «Отравление» матери продуктами жизнедеятельности эмбриона вследствие некорректного обменного процесса.

Вероятно, каждая из имеющихся теорий происхождения ранних токсикозов не является изолированной, так как реализуется при взаимодействии с остальными.

Известно, что вероятность развития токсикоза зависит от соматического здоровья беременной. Имеющие хронические патологии женщины чаще страдают от симптомов токсикоза, особенно при наличии заболеваний сердца, сосудов, почек или эндокринных недугов (сахарного диабета в частности). Так, гипертоническая болезнь в анамнезе беременной увеличивает шанс развития тяжелого токсикоза в 14 раз.

Нередко среди женщин можно услышать, что чаще встречается ранний токсикоз при беременности девочкой. Однако пол ребенка на появление токсикоза не влияет, поэтому токсикоз при беременности мальчиком либо девочкой равнозначен по частоте возникновения.

А вот количество вынашиваемых детей увеличивает вероятность токсикозов любого срока. Слишком большое количество синтезируемого ХГЧ (хорионического гонадотропина) при многоплодии провоцирует ранний токсикоз. Многоплодная беременность провоцирует и поздний токсикоз, так как материнский организм значительно истощается ко второй половине беременности и чаще не способен скомпенсировать негативное влияние плодов.

Токсикоз при замерзшей беременности возможен только в его ранней форме. После того, как плод погибает, симптомы токсикоза внезапно прекращаются.

Поздние токсикозы по встречаемости варьируют в широких пределах от 3-х до 22%, они всегда связаны с тяжелыми осложнениями физиологической беременности. Основу позднего токсикоза всегда составляет тотальный сосудистый спазм, гиповолемия (уменьшение циркулирующей жидкости), нарушение микроциркуляции, изменения в системе свертывания. Подобные нарушения, в случае их несвоевременной диагностики и отсутствия должной коррекции, могут спровоцировать некроз тканей. К сожалению, поздний токсикоз до сих пор остается так называемой «болезнью теорий», так как подлинное его происхождение неизвестно. По сути, последствия позднего гестоза сводятся к дистрофическим изменениям тканей жизненно важных органов и систем.

Однако, как угрожающе бы ни выглядело описание токсикозов любого периода беременности, практически все они поддаются медикаментозной коррекции, если, конечно, беременная соблюдает рекомендации специалистов и своевременно проходит необходимые обследования.

Когда начинается токсикоз при беременности

Начало раннего токсикоза всегда приходится на первые 20 недель беременности, то есть на ее первую половину.

Позднему токсикозу принадлежит вторая половина беременности, то есть он развивается после 20-ти недель. Нередко перенесшие сильный токсикоз при беременности ранних сроков после его окончания начинают страдать от симптомов позднего токсикоза. Как правило, такое происходит с имеющими хроническую генитальную или внегенитальную патологию беременными.

Чаще симптомы раннего токсикоза появляются в промежуток от 1-ой до 12-ой недели, а позднего – от 26-й до 40-й.

Подобное деление токсикоза на сроки основано на статистике, которая определила самые часто встречающиеся периоды возникновения токсикозов. Однако имеются и редко встречающиеся случаи, когда токсикоз возникает позже указанных сроков либо имеет затяжное течение. Нечасто ранний токсикоз случается на 12-ой – 16-ой неделе, а поздний – на 24-ой – 25-ой. Поэтому определить точное начало токсикоза и время его завершения не всегда просто, особенно если учитывать, что некоторые беременные испытывают периодическое ухудшение самочувствия и вне токсикоза.

Следует отметить, что самостоятельно наличие токсикоза беременная может определить не всегда. Чаще подобное происходит на ранних сроках, когда она испытывает «классические» симптомы раннего токсикоза (тошнота, рвота, слабость, изжога и подобные). На позднем сроке токсикоз может начинаться с изменений состава крови, мочи, колебаний артериального давления и прочих перемен, которые поначалу могут быть замечены только специалистом. Именно поэтому так необходимо соблюдать график посещений и обследований, даже если они не кажутся необходимыми, а самочувствие беременная оценивает как хорошее.

Симптомы и признаки токсикоза при беременности

Начало раннего токсикоза чаще проявляется тошнотой (особенно утренней), изжогой, общей слабостью, эмоциональной лабильностью.

Ранний токсикоз объединяет несколько состояний (или форм):

— Рвота беременных. Эту форму раннего токсикоза следует дифференцировать от обычной, физиологической, рвоты беременных, которая наблюдается в 50-60%.

— Птиализм (слюнотечение). Избыточное количество слюны появляется при негативном воздействии гормональной перестройки на работу слюнных желез.

— Желтуха беременных. Является следствием холестаза или жирового гепатоза.

Ранний токсикоз может проявляться одним из перечисленных состояний либо их сочетанием.

Сложнее протекает поздний токсикоз. Он также имеет несколько форм, которые объединены этиологически и представляют собой последовательно развивающиеся фазы единого патологического процесса, а именно:

— Отеки (водянка) беременных. Самый ранний и не всегда очевидный симптом позднего токсикоза. Выраженность отеков имеет ценное значение для диагностики тяжести гестоза.

— Нефропатия. Нарушение нормальной работы почек также имеет несколько степеней тяжести. Наличие почечной дисфункции всегда можно определить по появлению белка в моче. Сильный токсикоз при беременности в форме нефропатии нередко увеличивает цифры артериального давления.

— Преэклампсия. Можно сказать, что она является закономерным исходом тяжелой нефропатии (если ее не пролечить своевременно). Нарушение кровообращения в структурах головного мозга угрожают серьезными осложнениями для мамы и плода.

— Эклампсия. Тяжелая терминальная фаза гестоза, способная погубить и мать и, соответственно, плод. Проявляется судорожными припадками, отеком мозга, отслойкой сетчатки и даже комой.

Следует обратить внимание на ранний токсикоз при замерзшей беременности. Именно его особенности служат первым клиническим признаком неблагополучия. Так как сначала беременность развивается, а плод растет, первые признаки токсикоза ничем не отличаются от таковых при беременности физиологической. Когда, в силу серьезных патологических причин, плод погибает, беременность «замирает», то есть фактически прекращается. Прекращение беременности провоцирует и остановку раннего токсикоза, что клинически проявляется во внезапном (практически в течение 1-х суток) исчезновении всех его симптомов. Иногда токсикоз при замерзшей беременности можно спутать с симптомами интоксикации, спровоцированными гибелью плода. Ткани погибшего плода, разлагаясь, вырабатывают токсины, отравляющие материнский организм, поэтому самочувствие пациентки ухудшается: появляется головокружение, тошнота, рвота и прочие похожие на признаки токсикоза симптомы. Позднего токсикоза при замерзшей беременности быть не может, так как такая беременность просто не длится настолько долго.

Подробнее о симптомах токсикозов раннего и позднего периодов беременности изложено в главах, посвященных отдельно каждому виду токсикоза.

Сколько длится токсикоз при беременности? Единоверного ответа на этот нередко задаваемый вопрос найти невозможно. Известно, что у соматически благополучных беременных ранний токсикоз либо не развивается, либо протекает без серьезных нарушений самочувствия, а также длится очень недолго, а поздний токсикоз у них чаще отсутствует.

Ранний токсикоз практически всегда обусловлен периодом адаптации, когда развивающийся плод и организм матери учатся приспосабливаться к совместному сосуществованию. Чем лучше состояние здоровья женщины вне беременности, тем выше шансы на непродолжительность и малосимптомность этого периода. В любом случае, ранний токсикоз завершается по окончании первой половины (20-я неделя) беременности.

Поздний токсикоз появляется тогда, когда адаптация образованной системы «мать-дитя» уже пройдена (вторая половина беременности), поэтому всегда имеет патологическую основу, чаще – заболевания самой беременной. Чем тяжелее протекает токсикоз в поздние сроки, тем он продолжается дольше. Как правило, поздний токсикоз случается чаще у тех беременных, кто имел его и в ранние сроки.

Начало беременности нередко заявляет о себе всем известными неприятными клиническими признаками, например, изменением восприятия вкусов и запахов, тошнотой или изжогой. Они могут появиться уже в первые недели после задержки очередной менструации, когда наличие беременности можно установить только с помощью экспресс-тестирования или лабораторно (уровень ХГЧ в моче и крови). Такие симптомы не всегда можно считать токсикозом.

Как уже отмечалось выше, выделяют самые частые по встречаемости формы раннего токсикоза и более редкие.

К ранним формам относятся:

— Рвота. Появляется практически у каждой второй (около 60%) беременной. Существует прямая зависимость между сроком появления рвоты и ее тяжестью: чем раньше рвота начинается, тем тяжелее ее симптомы будут протекать в последующем.

Согласно тяжести протекания рвота беременных классифицируется на три степени: легкую (первую), среднюю (вторую) и тяжелую (третью).

Первая, легкая, степень рвоты не нарушает самочувствия беременной, так как случается не чаще пяти раз в сутки. Чаще рвоту провоцирует прием пищи, а натощак она случается реже. Беременная старается питаться реже, начинает нервничать, теряет аппетит. Уменьшение количества пищи и потеря жидкости с рвотными массами провоцируют незначительную потерю веса, как правило, не более 3-х кг.

Эпизоды рвоты при умеренной степени выраженности повторяются чаще – от 6-ти до 10-ти раз в сутки. Они уже не связаны с фактом приема пищи и сопровождаются большей потерей жидкости и, соответственно, массы тела. Умеренная рвота отнимает у беременной до 3-х кг за 1,5-2 недели. Появляются первые сопутствующие негативные симптомы: субфебрилитет, тахикардия 90-100 уд/мин, незначительное снижение артериального давления. Тревожным симптомом является появление ацетона в моче у некоторых (20% – 50%) беременных.

Чрезмерная (тяжелая степень) рвота происходит 20-25 раз в сутки, чем значительно изнуряет беременную и приводит к серьезным последствиям: опасную потерю веса (иногда до 10-ти кг), сухость слизистых и кожи, подъем температуры, тахикардию до 110-120 уд/мин, падение артериального давления. Вода и пища не задерживаются в организме, поэтому беременная испытывает все негативные проявления серьезного обезвоживания, вплоть до нарушения всех звеньев обмена веществ.

— Слюнотечение (птиализм). Чрезмерное отделение слюны иногда достигает 1-го литра в сутки, поэтому, по сути, по уровню потери жидкости организмом сравнимо (а иногда и превосходит) с тяжелой рвотой. Птиализм может сочетаться с рвотой либо существовать изолированно, но всегда провоцирует тяжелую симптоматику обезвоживания.

— Желтуха беременных. Провоцируется холестазом – прекращение или сокращение поступления желчи в тонкий кишечник. Связана преимущественно с изменением метаболизма эстрогенов, которые искажают процесс желчеобразования и желчевыделения. Проявляется изжогой, зудом кожи, легкой желтухой кожи. Следует отметить, что легкие проявления холестаза имеются практически у всех беременных, однако не всегда они трансформируются в полноценную картину токсикоза.

К редким формам раннего токсикоза относят:

— Дерматоз (дермопатию), чаще это зуд беременных, реже – экзема. По-видимому, появление зуда провоцирует гормональная дисфункция, а именно изменение концентрации эстрогенов. Зуд чаще локализуется на слизистых и коже гениталий, реже – на любом участке тела.

Дерматоз при беременности следует дифференцировать от прочих патологий, провоцирующих зуд – кандидозного воспаления, аллергии, сахарного диабета и прочих.

Постоянный зуд провоцирует невротические расстройства: нарушения сна, раздражительность и даже депрессию.

— Гепатоз. Также провоцирует желтуху и зуд беременных, но связан с более грозными причинами – с атрофией печеночной ткани.

— Остеомаляцию – изменение структуры костной ткани вследствие искажения обмена кальция и фосфора. Кости разрыхляются, становятся хрупкими, что чревато переломами.

— Судороги мышц рук или ног, а также лица – тетанию.

— Бронхиальную астму, которая появляется исключительно в период беременности. Встречается редко. Симптоматически она напоминает «обычную» астму, но протекает более тяжело, с элементами выраженной дыхательной недостаточности.

Поздний токсикоз чаще диагностируется у преодолевших 30-летний рубеж первородящих женщин, а также при многоплодии.

Поздний токсикоз, в отличие от его ранних форм, всегда является патологическим состоянием, осложняющим течение беременности. Выделяют классическую триаду симптомов токсикоза поздних сроков беременности: повышение артериального давления, протеинурия (выделение белка с мочой) и отеки. Такая триада послужила рождению нового термина – ОПГ (OPH) – гестоз, где О- отеки, П – протеинурия, а Г – гипертензия. Данные симптомы могут быть как изолированными, так и присутствовать все одновременно. Следует отметить, что симптомы позднего токсикоза впервые могут появиться в более ранние сроки, но проявляться незначительно и непостоянно.

Согласно общепризнанной классификации, выделяется несколько форм позднего токсикоза: отеки беременной (водянка); нефропатия различной степени выраженности; преэклампсия и эклампсия. Они же являются его стадиями.

В зависимости от фона, на котором появляется токсикоз, он может быть «чистым», то есть появиться у соматически здоровой пациентки, и «сочетанным», который всегда базируется на внегенитальной патологии. Практически у 80% беременных токсикоз второй половины является сочетанным.

Самым первым свидетельством позднего токсикоза служит водянка. Ее провоцирует задержка жидкости организмом. Сначала отеки носят скрытый характер, поэтому плохо визуализируются. Их наличие можно предположить по некорректному изменению величины массы тела (свыше 300 г еженедельно). Как только отеки становятся видимы, их классифицируют на четыре стадии (или степени):

• 1-ая стадия – отеки локализуются исключительно на нижних конечностях, причем, только на голенях и стопах,

• 2-ая стадия – отекают не только ноги, но и передняя брюшная стенка,

• 3-я стадия «добавляет» отеки рук (особенно кистей) и лица,

• 4-ая, самая тяжелая, стадия водянки отличается генерализованными отеками.

Водянка, как правило, не провоцирует ухудшения самочувствия беременной. Иногда вместе с отеками появляется жажда, тяжесть в ногах (особенно к концу дня) и утомляемость.

Диагностировать водянку помогает регулярное взвешивание, внимательный внешний осмотр и измерение количества выделяемой жидкости (диуреза). При значительных отеках жидкость задерживается в организме, а не выделяется с мочой, поэтому количество выпитой жидкости всегда больше, чем выделенной (отрицательный диурез).

Отеки при беременности свидетельствуют о том, что почки работают на пределе возможностей. Если своевременно водянка не корректируется, может развиться следующая стадия позднего токсикоза – нефропатия. Помимо продолжающихся отеков, появляется лабильность артериального давления. Если оно равно или превышает 135/85 мм рт.ст., его расценивают как проявление нефропатии, если только вне беременности такое давление не было для конкретной женщины «рабочим». Артериальная гипертензия угрожает прерыванием беременности и гибелью плода, причем, наиболее опасно не само повышение давления, а его бесконтрольные колебания.

Нефропатия имеет еще один «классический» клинический признак – протеинурию, или появление в моче белка. У здоровых женщин, вне зависимости от наличия беременности, моча белка не содержит. Белок появляется при нарушении нормальной функции почек, а его концентрация служит показателем степени этого нарушения.

Одновременно на фоне триады симптомов изменяется диурез. Суточное количество выделяемой мочи снижается, и чем меньше это количество, тем тяжелее токсикоз.

Диагностика нефропатии также не подразумевает серьезных и дорогостоящих манипуляций. Своевременное обнаружение отеков, выявление белка в моче, измерение диуреза и динамичный контроль артериального давления позволят установить достоверный диагноз и предотвратить появление следующих стадий развития токсикоза.

Весьма неблагоприятной является ситуация, когда нефропатия переходит в эклампсию – терминальную, опасную для жизни, стадию позднего токсикоза. Промежуточным состоянием между нефропатией и эклампсией служит преэклампсия. Ее основой является тяжелая форма нефропатии. Главный патологический механизм – расстройство кровообращения в зоне центральной нервной системы. На этой стадии появляются головные боли, ощущение тяжелого затылка, тошнота и/или рвота, боли в проекции печени. Беременная испытывает постоянную усталость, сонливость, вялость, раздражительность. Нарушения кровоснабжения в головном мозге может спровоцировать поражение сетчатки, тогда появляются расстройства со стороны зрения: пелена или туман перед глазами, мелькание «мушек».

Диагностировать преэклампсию помогают следующие диагностические критерии:

— возросшее до 160/110 мм рт.ст. артериальное давление;

— ежесуточная потеря белка с мочой до 5 г и больше;

— диурез, не превышающий 400 мл;

— тошнота и/или рвота, не связанная с пищеварением;

— изменения показателей свертывания крови.

Терминальной стадией всех происходящих при позднем токсикозе процессов служит эклампсия. Ей присущи судорожные припадки и последующая кома.

Поздний токсикоз любой формы отражается также и на плоде, поэтому диагностика всегда подразумевает мониторинг его состояния. Проводится ультразвуковое сканирование, измеряется кровоток в плацентарных сосудах, изучается сердечная деятельность. Даже при отсутствии выраженного страдания матери от симптомов гестоза ухудшение самочувствия ребенка может стать поводом для экстренного прерывания беременности.

Когда заканчивается токсикоз при беременности

Беременность, даже при условии ее физиологичности, сопряжена со значительными неудобствами и проблемами. Женщина быстрее устает, должна отказаться от привычного ритма жизни, изменить пищевой рацион, посещать врача и так далее. Токсикозы нередко изнуряют беременную, поэтому вопрос «Как избавиться от токсикоза при беременности?» звучит в кабинете специалиста нередко. Однозначного ответа на подобные вопросы гинекологи не дают.

Токсикоз не имеет четко установленных сроков, так как всегда зависит исключительно от конкретной ситуации. Считается, что период адаптации организма беременной завершается к 14-ой неделе, а значит, в это же время обычно исчезает и токсикоз. Иногда неприятные симптомы пропадают раньше, а у небольшой части беременных ранний токсикоз может растянуться на всю первую половину беременности. Современный огромный арсенал лечебных средств от симптомов раннего токсикоза помогает сократить его продолжительность.

Нередко беременные путают симптомы беременности (тошноту, рвоту, дурноту по утрам и подобные) и признаки токсикоза из-за их сходства, поэтому им кажется, что токсикоз у них продолжается слишком долго. Чтобы правильно определиться и подобрать верное средство терапии (если она нужна), необходим специалист. Недопустимо пытаться назначать себе лечение самостоятельно.

Поздний токсикоз чаще появляется незадолго до родов и поэтому продолжается недолго. Для этой формы токсикоза крайне важным остается не его продолжительность, а клинические и лабораторные проявления. Поздний токсикоз никогда не пройдет самостоятельно, а высокий риск негативных последствий требует экстренных лечебных мер.

Как бороться с токсикозом при беременности

Как избавиться от токсикоза при беременности? Пожалуй, каждая беременная хочет получить ответ на подобный вопрос.

Лечебные методики устранения симптомов токсикозов определяются несколькими факторами. Особенно важно, какой именно токсикоз необходимо лечить.

Поздние токсикозы всегда требуют серьезной терапии, которую может назначить только квалифицированный специалист. А вот ранние токсикозы не всегда нуждаются в сложном лечении.

При рвоте легкой степени выраженности для ее устранения достаточно изменить пищевой рацион и ритм приема пищи. Пища должна быть разнообразной, содержать достаточно необходимых витаминов. Считается, что пищу не нужно сильно разогревать, необходимо ее принимать в охлажденном виде. Количество съеденной еды за один раз должно быть небольшим, но принимать ее стоит каждые два или три часа, лучше – полулежа. Поскольку вместе с рвотой беременная теряет жидкость, ее необходимо восполнять. Питье также не должно быть горячим, содержать газ и быть чрезмерно обильным на один прием. Количество рекомендуемой врачом жидкости (не менее 2-х литров) стоит разбить на 5-6 приемов.

Первая половина беременности отличается интенсивным ростом плода и формированием его главных систем, поэтому медикаментозное влияние на развивающегося ребенка должно быть либо исключено, либо, если это необходимо, быть минимальным и адекватным. Для устранения легкой рвоты используются гомеопатические средства, физиотерапия, психотерапия.

Средняя и тяжелая рвота лечатся с помощью ограниченной медикаментозной терапии в стационарных условиях.

Чтобы уменьшить, а иногда и ликвидировать, отеки, необходимо обратить внимание на количество ежедневно выпиваемой жидкости и съеденной соли. Иногда для устранения отеков легкой степени выраженности достаточно употреблять меньше жидкости и исключить соленые продукты, больше отдыхать.

В пищу необходимо включить сырые и запеченные овощи и фрукты, мед.

Следует особенно подчеркнуть, что нормальная физиологическая беременность может протекать в сопровождении легких отеков, тошноты или рвоты с частотой не более 2-х раз за сутки. Такое состояние не является токсикозом, проходит самостоятельно и не требует лечения. Для устранения неприятных симптомов достаточно уменьшить количество принимаемой за раз пищи, кушать чаще и исключить из рациона трудноусвояемую пищу.

Таблетки и средства от токсикоза при беременности

Самостоятельно принимать медикаменты беременным не рекомендуется. Любое, даже вполне безобидное для небеременных лекарство, не всегда разрешается рекомендовать для устранения проявлений токсикоза, особенно в «решающие» сроки, когда развивающийся плод слишком уязвим.

Среди народных средств борьбы с ранним токсикозом наиболее популярны:

— дольки или разбавленный сок лимона по утрам (сразу как проснулась);

— отвары и настои мяты и аптечной ромашки;

— сухарики из «черного» (типа «бородинского») хлеба, их нужно рассасывать при ухудшении самочувствия;

— имбирь, его вполне можно употреблять сырым, в качестве приправы к любому блюду, добавить в чай.

Никаких универсальных рецептов для снятия симптомов токсикоза не существует, каждая беременная «изобретает» свой метод.

Если без медикаментов обойтись, все-таки, не удается, и токсикоз продолжается, лечение рекомендует врач. Терапия рвоты комплексная.

Обычно для борьбы с тошнотой и/или легкой рвотой рекомендуются: Мотилиум, Церукал, Эссенциале-форте, Регидрон и подобные. Если источником симптомов раннего токсикоза служит психоэмоциональное напряжение, помогают успокаивающие средства, в том числе растительного происхождения.

К сожалению, иногда тяжелый ранний токскоз не позволяет доносить беременность. Прерывается беременность в тех ситуациях, когда общее состояние слишком тяжелое, а проведенная терапия не оказала ожидаемого эффекта в течение 6-ти – 12-ти часов. Если появляются признаки тяжелого поражения тканей печени и/или почек, беременность ликвидируется незамедлительно. Так как чаще подобные осложнения раннего токсикоза случаются до 12-недельного срока, беременность прерывается посредством искусственного аборта.

Когда начинается ранний токсикоз у беременных

Токсикоз при беременности когда начинаетсяОчень важный вопрос, интересующий всех женщин, которые только что узнали о своей беременности — когда начинается токсикоз. У некоторых женщин он начинается сразу же, с первых дней зачатия , у других — с первых недель беременности, у третьих — не начинается вовсе.

Если тошнота, рвота и прочие признаки токсикоза проявляются в первой половине беременности, то врачи советуют не переживать и просто переждать, пока он закончится.

В том же случае, если симптомы токсикоза начинают беспокоить женщину во второй триместр, это явление называют гестозом. Гестоз при беременности считается довольно опасным, поэтому пациенткам с его проявлениями врачи обычно уделяют особое внимание.

Среди врачей существует несколько версий о причинах возникновения данных состояний. Одна из них заключается в том, что с момента зачатия и вплоть до 16-й недели беременности начинает своё формирование плацента.

До момента своего окончательного сформирования, плохо развитая плацента недостаточно хорошо защищает организм будущей мамы от выделяемых ребёнком продуктов обмена веществ.

Попадая в кровь, эти продукты вызывают у беременной интоксикацию. Интоксикация эта у каждой женщины имеет индивидуальные симптомы: одних женщин преследует сильная тошнота, у других появляется отвращение к отдельным запахам и видам еды.

Другая причина появления токсикоза, озвучиваемая медиками — изменения в гормональном фоне, которые неизбежно происходят в женском организме в период беременности.

Из-за этих изменений центры обоняния, осязания и гортани, ответственные за рвотный рефлекс, становятся более чувствительными и возбудимыми. Результатом этого может стать рвота, тошнота или отвращение к определённым запахам, не свойственные женщине до беременности.

Среди многих гинекологов и акушеров бытует мнение, что в значительной степени наличие ии отсутствие у женщины токсикоза зависит от генетической наследственности. Так, в результате наблюдений было замечено, что если мать беременной женщины, будучи в таком же положении, не мучилась сильным токсикозом, то, скорее всего, не возникнет проблем и у дочери.

Мелкие проявления в этом случае возможны, но острого токсикоза обычно не возникает. Кроме того, отмечается, что чаще всего сильные проявления токсикоза свойственны женщинам, которые ждут своего первого ребёнка.

Но не редки и такие случаи, что, когда начинается токсикоз, женщина начинает испытывать мучительную рвоту и отторжение любой пищи. Следует отметить, что признаки токсикоза прямо пропорциональны степени интоксикации организма беременной.

Как уже упоминалось, в первый триместр беременности врачи считают даже такие тяжёлые проявления приемлемыми, во второй же проявляют беспокойство. Чаще всего гестоз во второй половине беременности возникает у женщин, которые ведут неправильный образ жизни, то есть курят, употребляют алкоголь при беременности и ведут неправильный рацион питания.

Беспокойство врачей в этом случае вполне обосновано: плацента к этому сроку должна быть уже полностью сформированной, что должно защищать организм беременной от интоксикации. Гестоз, помимо тошноты и рвоты, имеет и другие, более опасные признаки.

Это появление отёчности при беременности, белка в моче, онемение рук, повышение артериального давления и слишком большая еженедельная прибавка в весе (более 400г). Конечно же, от того, насколько ярко проявляются эти симптомы, зависит состояние будущей мамы и малыша.

Однако, не стоит паниковать, обнаружив у себя признаки гестоза. Следует просто регулярно посещать гинеколога, который сможет своевременно их купировать. Не стоит отказываться от стационарного лечения, если его назначает специалист: помните, что от того, насколько серьёзно вы относитесь к своему здоровью во время беременности, зависит здоровье вашего будущего ребёнка.