тревожное состояние

В КАКОМ СЛУЧАЕ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ

Если вам приходится избегать определенных ситуаций, мест или людей, чтобы не испытывать чувства тревоги.

При наличии таких хронических симптомов, как ощущение напряжения, головные боли, боли в мышцах, расстройства со стороны кишечника, нехватка воздуха, чувство стеснения в груди, неприятные ощущения в области желудка или головокружения.

При возникновении приступов страха и паники (кратковременные, возникающие без видимой причины состояния страха или дискомфорта).

О ЧЕМ ГОВОРЯТ ВАШИ СИМПТОМЫ

Разве можно себе представить, как можно перед экзаменом, в условиях дефицита времени или в ожидании важного события не испытывать в той или иной степени волнения и нервного напряжения? Определенный уровень тревоги в подобных случаях, вероятно, является здоровой реакцией, она создает мотивацию к тем или иным действиям.

Но когда при этом вместо легкого трепета в груди возникает что-то похожее на плеск воды от проносящейся стаи уток и вы не можете ничего поделать с безотчетным страхом, тогда тревога превращается в заболевание.

ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ДЛЯ СМЯГЧЕНИЯ И УСТРАНЕНИЯ СИМПТОМОВ

Наша задача — уменьшить тревогу. Ее можно перевести с уровня «плеска воды» до «порхания бабочек». Существует много методов лечения, конкретных приемов и медикаментозной терапии тревожных расстройств. Попробуйте поискать спасения в движении. Попробуйте «выветрить9quot; тревогу путем прогулок. Полезно ежедневно заниматься физическими упражнениями хотя бы полчаса.

Откажитесь от кофеина. В состоянии тревоги употреблять кофе равносильно подливанию бензина в костер.

Забудьте про алкоголь. Даже если вам покажется, что алкоголь подействует на вас успокаивающим образом, не доверяйте этому. На следующий день тревога усилится, так как вывод алкоголя из организма оказывает раздражающее влияние на головной мозг.

Следите за своим дыханием. О существовании тревоги прежде всего можно предположить при наличии признаков гипервентиляции или частого поверхностного дыхания. Такая привычка лишает человека ясности ума, приводит к ощущению тревоги и депрессии. Основная трудность при таком дыхании заключается не столько в частоте, а в том, что оно осуществляется не за счет движений диафрагмы, а за счет верхней части грудной клетки. Глубокое дыхание помогает расслабиться. Чтобы добиться этого, лягте на пол, положив одну руку на грудь, другую — на живот. Дышите носом, помогая себе только той рукой, которая находится на животе, в такт движениям стенки живота. Выполняя упражнения для достижения глубокого дыхания, вы научитесь осуществлять контроль над своим дыханием при усилении тревоги. Сосредоточив внимание на дыхании, вы, в действительности, научитесь преодолевать тревогу.

Отдайте дань своей тревоге. Одной из причин тревоги является постоянное пребывание в состоянии озабоченности. Поэтому вместо того чтобы без пользы мучиться весь день, уделите себе 30 минут в день, отложите все дела, посидите спокойно и не занимайтесь ничем другим, кроме своих мыслей. Когда тревога будет подкрадываться к вам, говорите себе каждый раз: «Об этом я буду беспокоиться чуть позже, когда придет положенный час».

ПРИЕМЫ ДЛЯ БЫСТРОГО УСТРАНЕНИЯ ТРЕВОГИ

Смотрите вверх. Исследования показывают, что наши ощущения усиливаются, когда мы смотрим вниз. Попробуйте пристально глядеть в потолок.

Следите за дыханием. Дышите медленно. Делайте полный выдох. В конце каждого выдоха произносите какое-нибудь успокаивающее слово, например: «Спокойно. спокойно. спокойно».

Расслабьте плечи. Напряжение мышц плечевого пояса и неспокойное настроение идут рука об руку. Расслабьте плечи, чтобы уменьшить психическое напряжение. Думайте не так быстро. Попробуйте медленно обдумывать что-то, составлять в уме предложения, когда в голове проходят тревожные мысли.

Измените голос. Попробуйте говорить медленно, тихо, с мягкими интонациями. Такой голос внушает спокойствие и вам, и окружающим, а также позволяет контролировать ситуацию.

Подвигайтесь. Побегайте на одном месте или потанцуйте в течение нескольких минут, когда чувствуете усиление тревоги.

Следите за выражением лица. Когда вы перестаете наморщивать лоб и приподнимаете уголки рта, у вас на душе становится спокойнее.

Побудьте в роли мухи на стене. Попробуйте изменить свое восприятие, вообразив себя в роли человека, наблюдающего за другим человеком (это вы) из противоположного угла комнаты или с потолка. Посмотрите, какой он напряженный и тревожный.

КОГДА ТРЕВОГА НЕ ХОЧЕТ ОТСТУПАТЬ

Вы использовали все средства и по-прежнему не находите покоя? Возможно, вам придется поговорить с врачом по поводу лечения препаратами, уменьшающими тревогу, или попросить его направить вас к психотерапевту.

Научитесь мыслить в другом направлении. Ваш врач может посоветовать вам обратиться к специалисту по так называемой когнитивной терапии. Специалист, занимающийся этим видом психотерапии, поможет вам справиться с тревогой путем изменения представлений, с которыми она может быть связана. В этих методах нет ничего таинственного, сверхъестественного или страшного. Вас научат различным упражнениям и приемам, которые помогут вам осознать свои проблемы и смело глядеть в лицо своим страхам.

Попробуйте медикаментозное лечение. Врач может назначить вам препараты для короткого курса лечения или эпизодического приема. К числу эффективных препаратов относятся бензодиазепины, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). Лечение препаратами МАО требует соблюдения определенного режима питания. Попросите врача перечислить продукты, которые нельзя употреблять во время лечения.

Что делать во время приступов паники?

Приступ паники представляет собой патологическое состояние. связанное с тревогой. У некоторых людей, склонных к тревожным реакциям, могут возникать внезапные, кратковременные состояния сильного страха или дискомфорта. При этих состояниях отмечаются следующие симптомы: нехватка воздуха, головокружения или обмороки, дрожь, ощущение трепетания в груди или учащенные сердцебиения, пот, приступы удушья, расстройства желудка, онемение или ощущения покалывания кожи, приступы жара или озноба, неприятные ощущения или боли в области грудной клетки, страх сойти с ума или умереть.

Приступы паники относятся к числу расстройств, которые следует обсудить с врачом. Некоторые психотерапевтические приемы вы можете применить самостоятельно. Попробуйте следующие шесть шагов.

Постарайтесь внушить себе, что приступ скоро пройдет. Обычно для этого нужно пять-десять минут.

Повторяйте себе, что, несмотря на свой ужасный страх, еще никто не умер и не сошел с ума от этих приступов. Говорите себе: «Это должно пройти».

Постарайтесь прогнать свои чувства, говоря себе: «Это всего лишь эмоции».

Дайте себе возможность почувствовать беспокойство в связи с затруднениями дыхания и сразу же начинайте дышать медленно. Вы убедитесь, что получаете достаточное количество кислорода.

Через каждые одну-две минуты измеряйте степень своей тревоги с помощью 10-балльной шкалы. Вы увидите, что, несмотря на колебания уровня тревоги, она постепенно стихает.

Сделайте 10 медленных, глубоких вдохов с участием диафрагмы. Снова измерьте уровень тревоги.

Сосредоточьтесь на предметах и физических явлениях вокруг себя. Мысленно опишите свою комнату, одежду, звуки, запахи. Оставайтесь в мире этих представлений и переключайтесь со своих внутренних переживаний на окружающие вас явления.

Повторяйте эти упражнения до тех пор, пока не начнет уменьшаться паника.

Что такое тревожность? Симптомы и причины тревожного состояния

Тревожность — общий термин для обозначения ряда расстройств, которые вызывают нервозность, страх, опасение и беспокойство. Эти нарушения влияют на наши чувства и поведение, и они могут проявляться реальными физическими симптомами. Тяжелое тревожное состояние может оказывать значительное влияние на повседневную жизнь.

Люди часто испытывают общее состояние беспокойства или страха, когда сталкиваются с тестами, экзаменами, концертами или интервью. Эти чувства оправданы и нормальны. Тревожность можно считать проблемой, когда ее симптомы влияют на способность человека заснуть или иные функции. Вообще говоря, беспокойство возникает, когда реакция непропорциональна тому, что человек ожидает в ситуации.

Тревожные расстройства могут быть разделены на несколько определенных типов. Наиболее распространенные кратко описаны ниже.

Что такое генерализованное тревожное расстройство (ГИР)?

Генерализованное тревожное расстройство (ГИР) является хроническим расстройством и характеризуется чрезмерным, длительным беспокойством во время неспецифических жизненных событий, предметов и ситуаций. Люди, страдающие ГИР, часто ощущают страх и беспокойство по поводу здоровья, денег, семьи, работы. Их опасения, как правило, нереалистичны или несоразмерны с тем, что можно ожидать в ситуации. Страдающие ГИР ожидают неудач и бедствий ежедневно: на работе, в школе, социальной деятельности и отношениях.

Что такое паническое расстройство?

Паническое расстройство является одним из видов тревожности, для которой характерны непродолжительные или внезапные атаки интенсивного страха и опасения, что приводит к покачиванию, спутанности сознания, головокружению, тошноте, затрудненному дыханию. Панические атаки могут возникать внезапно, и их пик наступает на 10 минуте, но затем они могут длиться в течение нескольких часов.

Панические нарушения обычно возникают после переживаний сильного страха или длительного стресса, но они могут быть также спонтанными. Панические атаки могут привести к беспокойству по поводу нормальной работы организма, человек может истолковать его как опасность для жизни болезнь и испытывать сверхнастороженность, а затем ипохондрию.

Кроме того, приступы паники заставляют больного ожидать атак в будущем, что может привести к резкому изменению поведения из-за избегания подобных атак.

Фобия является иррациональным страхом и избеганием объекта или ситуации. Фобии отличаются от генерализованных тревожных расстройств, потому что фобия — это страх, который отождествляется с конкретной причиной.

Страх может быть признан иррациональным или ненужным, но человек по-прежнему не в состоянии контролировать беспокойство. Стимулы для возникновения фобии могут быть разнообразны: ситуации, животные или предметы быта. Например, агорафобия возникает, когда человек избегает места или ситуации, чтобы избежать беспокойства или паники.

Такие люди будут вести себя так, чтобы избегание не было трудным или неудобным, и они изменяют свое поведение, чтобы уменьшить беспокойство по поводу избегания.

Что такое социальное тревожное расстройство?

Социальное тревожное расстройство является одним из видов социальных фобий и характеризуется страхом подвергнуться негативному осуждению другими, или страхом перед публикой, стеснением.

Это включает в себя такие ощущения, как: страх сцены, страх близости, страх унижения. Это нарушение может привести к избеганию общественных ситуаций и человеческих контактов, так что нормальная жизнь становится невозможной.

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)?

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является тревожным расстройством, которое характеризуется повторяющимися, тревожными и навязчивыми мыслями или действиями. Люди с ОКР обычно знают, что их компульсивность необоснованна или иррациональна, но они так или иначе пытаются облегчить беспокойство.

Часто, в логике человека с ОКР часто возникает суеверность, как, например, настойчивость в ходить в определенном порядке. Люди с ОКР могут быть одержимы чистотой личных вещей, рук, или постоянной проверкой замков, кухонных плит и выключателей.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?

Посттравматический стресс (ПТСР) — это опасение в результате предшествующих травм, таких как военные действия, изнасилование, захват заложников или серьезная авария. ПТСР часто приводит к флешбекам и поведенческим изменениям с целью избежать определенных раздражителей.

Что такое разделенное тревожное расстройство?

Разделенное тревожное расстройство характеризуется высоким уровнем тревожности, когда человек отделен от лица или места, которое дает чувство безопасности. Иногда разделение приводит к панике, и это рассматривается как расстройство, когда паника является чрезмерной или неуместной.

Каковы наиболее распространенные симптомы тревожности?

Люди с тревожными расстройствами имеют различные физические симптомы, в дополнение к не-физическим симптомам, которые характеризуют данный тип расстройств: чрезмерная, ненормальная тревожность.

Многие из этих симптомов аналогичны тем, которые представлены у лиц, страдающих такими заболеваниями, как: инфаркт миокарда или инсульт, и это ведет к дальнейшему возрастанию тревожности. Ниже приводится список физических симптомов, связанных с ГИР:

* Онемение или «мурашки» в руках, кистях или ногах

* Трудности с концентрацией

* Трудности с засыпанием или сон

* Легко наступающая испуганность

У лиц, страдающим паническим расстройством, могут возникнуть аналогичные с ГИР физические симптомы. Они также могут испытывать боли в груди, чувство удушья, затрудненное дыхание, головокружение.

Посттравматический стресс имеют целый ряд симптомов, которые являются уникальными для этой формы тревожности. Частое симптоматическое поведение включают в себя:

* Воспоминания или кошмары, повторное переживание травмы

* Нетерпимость к людям, местам и вещам, связанным с исходным событием

* Сложности с концентрацией внимания или сном

* Раздражительность и снижение чувства надежды на будущее

тревожное состояние

Тревожное состояние

Тревожное состояние

Тревожное состояние

Тревожное состояние

Тревожное состояние

Фармацевтическая опека: симптоматическое лечение тревожных состояний

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет

Темп современной жизни, бурное развитие информационных технологий, зачастую неблагоприятная социальная ситуация оказывают сильное воздействие на нервную систему человека, его психическое здоровье. В условиях повышенного нервного напряжения работают преподаватели, врачи, работники сферы обслуживания и др. Стресс, невроз — эти диагнозы встречаются все чаще. По данным ВОЗ стрессу подвергаются не менее 10–35% жителей различных стран мира. Стресс неизбежно приводит к снижению работоспособности, трудовой активности, ухудшению качества жизни, к социальной дезадаптации. Одним из характерных проявлений воздействия стресса на человека является беспричинное беспокойство, волнение, тревожное состояние. Пациенты с симптомами повышенной эмоциональной возбудимости, тревожности нуждаются в особенно внимательном, деликатном отношении работника аптеки. Рекомендации провизора по симптоматическому лечению тревожных состояний могут значительно улучшить самочувствие таких пациентов, повысить качество жизни.

Беспокойство, волнение, тревожное состояние — это навязчивое чувство ожидания чего-либо неприятного, неопределенной угрозы, надвигающейся опасности. В отличие от эмоции страха тревога не имеет определенного источника, это «страх неизвестно чего». Психологи различают тревогу как состояние и тревожность как черту личности. Тревога как состояние присуща всем нам. Определенный уровень тревоги необходим для мобилизации эмоциональных, интеллектуальных и волевых ресурсов человека. Этот оптимум тревоги у каждого свой, зависит от индивидуальных свойств человека.

Длительно сохраняющееся тревожное состояние сопровождается подавленностью настроения, потерей интереса к любимому роду занятий, агрессивностью по отношению к окружающим. Частым спутником тревожных состояний являются головная боль, сердцебиение, ухудшение аппетита, расстройства сна, которые существенно влияют на качество жизни. Без соответствующей медикаментозной и/или немедикаментозной коррекции тревожное состояние может стать первым предвестником невроза, поэтому следует использовать все имеющиеся возможности для его лечения.

Наиболее распространенные причины тревожных состояний

Чаще всего в основе этих расстройств лежат производственные или бытовые проблемы, вселяющие тревогу или сопровождающиеся неопределенностью: состояние здоровья родных и близких; неприятности на работе или в семье, ожидание решения жизненно важных проблем, ожидание важных событий (экзамены, изменение семейного статуса, перемена места работы и др.).

В ряде случаев состояние повышенной тревожности является проявлением одного из соматических заболеваний. Среди таких заболеваний чаще всего встречаются:

  • повышенная активность щитовидной железы (тиреотоксикоз);
  • стенокардия (нарушение кровообращения в коронарных сосудах);
  • понижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия);
  • избыток гормонов, вырабатываемых надпочечниками;
  • синдром абстиненции — воздержание от никотина, алкоголя, снотворных препаратов, наркотических средств;
  • побочное действие лекарственных препаратов.

Повышенная тревожность может быть симптомом серьезного психического заболевания — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.

Наиболее распространенные причины тревожности у детей

У детей причиной возникновения тревоги почти всегда является внутренний конфликт, несогласие с самим собой. При этом повышенная тревожность может проявляться беспокойным, раздражительным поведением, грубостью по отношению к окружающим или наоборот — полной апатией, безразличием, отказом от любых стремлений. Важно, чтобы тревожность не стала личностной чертой ребенка. Такие люди постоянно неуверенны в себе и своих решениях, все время ждут неприятностей, эмоционально неустойчивы, мнительны, недоверчивы, капризны и раздражительны. А это уже предвестник развивающегося невроза. Развитию патологической тревожности у детей способствуют:

  • эмоциональная холодность со стороны близких;
  • завышенные требованиям со стороны взрослых, не соответствующие возможностям и стремлениям ребенка;
  • противоречивые требования к ребенку, исходящие от разных лиц (например, мама запрещает то, что разрешает бабушка).

Хотя практика показывает, что у детей зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции тревожных состояний, большинство родителей доверяют лекарствам.

Лекарственные средства, прием которых наиболее часто может сопровождаться повышенной тревожностью, эмоциональной возбудимостью


  • Симпатомиметики (в том числе препараты для лечения бронхиальной астмы, сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды)
  • Препараты гормонов щитовидной железы
  • Общетонизирующие средства (настойка женьшеня, лимонника и др.) — при передозировке
  • Препараты, содержащие кофеин, при длительном приеме или приеме больших доз

При возникновении повышенной тревожности на фоне какой-либо сложной жизненной ситуации очень важно не пропустить серьезное заболевание, которое может сопровождаться симптомом тревоги. Признаками такого заболевания могут быть:

  • боль в груди, которая отдает в руку, шею, челюсть (особенно в левую половину тела);
  • неравномерное или учащенное сердцебиение;
  • одышка, учащенное или затрудненное дыхание;
  • высокое артериальное давление;
  • тревога сопровождается тошнотой, рвотой, расстройствами стула, потерей веса;
  • тревога сопровождается ощущением жара, потливостью, сухостью во рту;
  • тревога возникает натощак или после физической нагрузки (нередко отмечается при сахарном диабете);
  • тревога появляется на фоне приема какого-либо лекарственного препарата или его отмены;
  • тревога сопровождается паническими настроениями, страхами.

Направления лечения пациентов с симптомом повышенной тревожности

Постоянная тревожность и связанные с ней отрицательные эмоции могут в значительной мере отражаться на здоровье. Лечение тревожного симптома сочетает воздействие на физическое, умственное и эмоциональное состояние. В первую очередь пациенту следует проанализировать сложившуюся ситуацию и найти источник тревоги. Чрезвычайно полезно обучение простым методам расслабления (релаксации), одним из простейших является глубокое спокойное дыхание. Важное значение имеет сбалансированное регулярное питание и полноценный сон 7–8 часов в сутки.

При проявлении тревожности у ребенка надо повышать его самооценку, хвалить как можно чаще, не скупиться на проявление любви, предоставить ему полную свободу для инициативы.

В большинстве случаев указанных мер в сочетании с применением безрецептурных препаратов седативного действия оказывается достаточно.

В более сложных случаях необходимо обращаться к врачу.

Лекарственные препараты, используемые при повышенной тревожности и условия их рационального применения

Для симптоматического лечения повышенной тревожности широко используются растительные препараты. Многие люди с тревожными состояниями, повышенной эмоциональной возбудимостью предпочитают применять именно их для своего лечения. В случае не резко выраженных симптомов это может быть вполне оправданно. Существует мнение, что комплекс активных веществ растений, сформировавшийся в живой клетке, имеет большее сродство с человеческим организмом, чем изолированное химически чистое действующее вещество, легче ассимилируется и дает меньше побочных эффектов.

Сложность применения фитопрепаратов заключается в том, что в каждом из растений содержится целый ряд биологически активных веществ, обладающих разносторонней активностью. В связи с этим достаточно важное значение имеет правильный выбор и применение как отдельных лекарственных растений, так и специальных лекарственных сборов, содержащих в ряде случаев до 15–20 лекарственных растений. Особенно важным является строгий учет возможных побочных эффектов, которые могут встречаться у растительных препаратов так же часто, как и при применении синтетических веществ.

Препараты на ее основе (настои, настойки, экстракты, а также микстуры в комбинации с другими комплексными средствами) уменьшают возбудимость ЦНС, вследствие чего их широко используют в качестве седативных средств. Доказано, что препараты валерианы снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга.

Успокаивающее действие валерианы особенно отчетливо проявляется при нервном возбуждении.

Препараты валерианы противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Препараты пустырника — настои, настойки и экстракты — используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах как у взрослых, так и у детей и подростков. Установлено, что препараты пустырника обладают успокаивающим действием на центральную нервную систему, замедляют ритм сердца, увеличивают силу сердечных сокращений и понижают артериальное давление. Считается, что седативный эффект настойки пустырника в 2–3 раза сильнее, чем настойки валерианы.

Оказывая седативное действие, препараты пустырника во всех лекарственных формах не нарушают процесса усвоения и воспроизведения информации, не изменяют адекватности поведения, не вызывают снижения мышечного тонуса (миорелаксации) и нарушения координации движений.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Действует как успокаивающее средство, ее эффект сильнее воздействия бромидов и при этом не вызывает неприятного тяжелого самочувствия после пробуждения. Пассифлора прекрасно снимает нервное возбуждение, связанное с отменой алкоголя и наркотических препаратов.

Препараты пассифлоры противопоказаны при стенокардии, выраженном атеросклерозе.

Оказывает успокаивающее действие на ЦНС, хорошо снимает повышенное возбуждение, чувство тревоги, последствия стресса, способствует восстановлению сил во время сна.

Показан при нарушениях сосудистого тонуса (вегето-сосудистой дистонии), бессоннице невротического характера, климактерических неврозах. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Мята перечная содержит ментол, обладающий выраженной способностью расширять сосуды сердца и головного мозга (рефлекторное действие), а также действовать успокаивающе при неврозах, бессоннице, повышенной возбудимости. Наряду с успокаивающими мята перечная обладает также желчегонными и спазмолитическими свойствами. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса).

Мята — обязательный компонент для производства таких препаратов, как валидол, капли Зеленина.

Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Препараты боярышника понижают возбудимость центральной нервной системы (не оказывая при этом общего угнетающего действия), тонизирующе влияют на сердечную мышцу, усиливают кровообращение в сосудах сердца и мозга, уменьшают явления тахикардии и аритмии, снимают неприятные ощущения в области сердца, улучшают сон и общее состояние больных. Показаны при вегетоневрозах с признаками расстройства кровообращения, тахикардии, повышенном артериальном давлении, атеросклерозе сосудов, бессоннице, при повышенной функции щитовидной железы, климактерических расстройствах.

Настойка из цветков боярышника эффективнее, чем препараты из плодов боярышника.

Ценность этого травянистого многолетнего растения не ограничивается его использованием в качестве сырья для пивоваренной промышленности. Нейротропное действие препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС. В педиатрии он может применяться по 3–15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов.

Масло хмеля (наряду с другими компонентами) входит в состав препаратов «Валокордин», «Корвалдин», «Валоседан».

Основное действие солей брома (бромидов) связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов в значительной мере зависит от типа нервной системы и ее функционального состояния: у людей с сильным типом высшей нервной деятельности для получения одинакового эффекта необходимы большие дозы, чем у людей со слабым типом. Наиболее отчетливо действие бромидов проявляется при выраженной эмоциональной лабильности, неврозах.

Соли брома выводятся из организма в течение длительного времени — снижение содержания брома в крови на 50% происходит в течение 12 дней, а следы брома обнаруживаются в крови через месяц и более.

В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут явиться причиной хронического отравления — бромизма. Явления бромизма проявляются общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти. В связи с раздражающим действием брома на слизистые одним из ранних проявлений бромизма могут быть симптомы, напоминающие простудное заболевание: ринит, конъюнктивит, кашель, а также понос, кожные высыпания.

Соли брома (натрия бромид и калия бромид) входят в состав очень многих комплексных успокаивающих препаратов (адонис-бром, валокормид).

В последние годы все большее внимание уделяется гомеопатии. Из безрецептурных гомеопатических средств при повышенной тревожности, стрессах, бессоннице, повышенной раздражительности чаще всего используют сноверин, шалун и др. Их можно применять в педиатрии (сноверин — как до 6 лет, так и после; шалун — после 5 лет). Препараты не вызывают дневной сонливости, нарушений координации движений, привыкания.

При использовании гомеопатических средств следует помнить, что они совместимы с другими лекарственными средствами. Однако применение фитопрепаратов (особенно мяты), курение, прием алкоголя ослабляет их терапевтическое действие.

Транквилизаторы, или анксиолитики (диазепам, нитразепам, тазепам и др.) обладают более выраженным действием на ЦНС, чем растительные препараты и бромиды. Они уменьшают внутреннее напряжение, устраняют чувство беспокойства, тревоги, страха. Уменьшая эмоциональное напряжение, способствуют наступлению сна.

В связи с тем, что к данным препаратам возможно привыкание, развитие психической зависимости, они назначаются врачом и отпускаются строго по рецептам, выписанным на бланках формы № 3.

Сравнительная характеристика лекарственных средств, применяемых для лечения симптомов тревожности

тревожное состояние

«Шаболовка» 34, территория делового центра, подъезд №4, второй этаж

Р. Шейдер, Д. Гринблат

( Из книги ПСИХИАТРИЯ под редакцией Р. Шейдера . Перевод с английского: Москва, «Практика», 1998)

I. Общие сведения. Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты. В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами; последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной «страусиной» защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

II. Формы тревоги. Признаки, по которым мы выделили отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы.

А. Ситуационная тревога возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Ситуационная тревога может отражать страх перед неизвестным. Часто она возникает у лиц с заниженной самооценкой и бывает обусловлена необоснованным страхом показаться смешным, получить отказ, потерпеть неудачу. Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний.

Лечение. По-видимому, подготовка к пугающему событию и получение о нем достаточной информации (например, обсуждение предстоящей операции с хирургом или репетиция разговора с начальником) могут смягчить ситуационную тревогу. Полезно также вырабатывать уверенность в себе и настойчивость. Однако эти методы могут быть неэффективными, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Для многих бывает достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты — отрицания, преуменьшения реальной опасности и т. п. Иногда полезны лекарственные средства (например, прием бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением).

Б. Фобическая тревога — это одна из форм ситуационной тревоги. Для навязчивых страхов, или фобий, характерна реакция избегания. Выраженность навязчивых страхов и их влияние на жизнедеятельность широко варьируют. Например, 75% людей, летающих самолетами, вовсе не боятся летать, 15% чувствуют тревогу, а 10% испытывают сильный страх, хотя и справляются с ним. С другой стороны, некоторые наотрез отказываются от полетов и даже не могут войти в стоящий на земле самолет; пока неясно, чем обусловлены такие различия. Нозофобия (страх болезни, например канцерофобия) может развиться после того, как действительно заболеет кто-то из знакомых. При нозофобии даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение, что подчеркивает ее навязчивый характер. С другой стороны, при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, и в этих случаях ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии. Кроме того, нозофобия может быть частью невроза навязчивых состояний, бреда или депрессии, в том числе — следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии.

Лечение. В некоторых случаях происхождение навязчивого страха и, соответственно, методы лечения очевидны. Например, если ребенка укусила собака и затем при виде собаки у него возникает страх, то лучший метод терапии — психическая десенсибилизация (метод психотерапии, при котором больного приучают к устрашающему раздражителю, постепенно наращивая его интенсивность): ребенку сначала показывают добрую домашнюю собаку (или фотографию собаки), затем за руку подводят к ней и т. п. Полезно научить больного методике самоуспокоения перед очередным предъявлением устрашающего раздражителя; иногда же предварительно назначают транквилизаторы.

Причины страха открытых пространств, высоты или лифтов, а также их лечение могут быть сложнее, однако при этих состояниях также бывает эффективна психическая десенсибилизация с предварительным назначением психотропных средств, особенно в случаях, когда устрашающий раздражитель вызывает панический приступ.

Еще сложнее навязчивые страхи, при которых устрашающий раздражитель имеет личное или символическое значение или не осознается. Чаще всего такие страхи развиваются в связи с межличностными конфликтами, и при них включаются механизмы психологической защиты — проекция, смещение и регрессия. В подобных случаях врач должен помочь больному разобраться в происхождении и развитии навязчивого страха и в его связи с жизненными ситуациями.

В. Тревога ожидания часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. В то же время часто различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу почти невозможно. Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Лечение. В тяжелых случаях с успехом применяют бензодиазепины.

Г. При спонтанной тревоге («свободный страх» по Фрейду) не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем. Она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. В то же время при тщательном опросе иногда можно выявить провоцирующие события. Так, у некоторых могут возникать запретные чувства или болезненные воспоминания; они быстро подавляются механизмами психологической защиты, но вызванная ими тревога остается. Длительность спонтанной тревоги может быть различной — от короткого приступа до постоянной тревожности (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Лечение. Обычно эффективна медикаментозная терапия.

Д. Постстрессовая тревога развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования, похищения ребенка. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Если весь этот комплекс развивается спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации и приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности, то ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Лечение. Прежде всего исключают посткоммоционный синдром и скрытое кровотечение, в том числе внутричерепное. Основа терапии постстрессовой тревоги — прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых. Иногда назначают транквилизаторы. Полезна групповая и индивидуальная психотерапия.

Е. Психотический страх может быть выражен чрезвычайно ярко. Возможны бред и галлюцинации. Зрительные галлюцинации у таких больных могут указывать на интоксикационный психоз (при приеме амфетаминов, кокаина или M-холиноблокаторов). Иногда в начале приступа шизофрении возникает боязнь сойти с ума и тревога.

Лечение: нейролептики, за исключением некоторых форм интоксикационных психозов. По возможности ограничивают внешние раздражители, создают спокойную обстановку; желательно присутствие близкого человека.

Ж. Тревожная депрессия — это группа расстройств, при которых тревога, напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией. Более чем у 60% больных с тревогой имеются симптомы депрессии. В иных случаях при хронической депрессии периодически развивается тревожность, появляется затрудненное засыпание (в то же время сохраняются типичные для депрессии ранние пробуждения.

Лечение. Если депрессия не тяжелая, то применяют психотерапию, направленную на повышение самооценки, устранение чувства безнадежности и идей виновности, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Тревога часто сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, и больным полезно указать на беспочвенность этих чувств. Показано медикаментозное лечение, в том числе бензодиазепины, трициклические антидепрессанты.

Побочные эффекты медикаментозного лечения могут быть особенно выражены у пожилых. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Часто применяют сочетание низких доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов, однако в отсутствие элементов психоза такой подход, видимо, неоправдан.

З. Вторичная тревога. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Например, тревога при стенокардии лучше всего лечится нитроглицерином. При делирии или деменции показаны низкие дозы нейролептиков. При тревоге и возбуждении на фоне гипоксии ингаляция кислорода эффективнее, чем транквилизаторы и нейролептики; кроме того, некоторые из этих средств угнетают дыхательный центр. Наконец, при многих состояниях тревожность играет роль патогенетического фактора. Так, иногда при хронических кожных заболеваниях, артериальной гипертонии или язвенной болезни транквилизаторы вызывают улучшение даже в отсутствие явной тревожности.

III. Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти так называемые стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

А. Профилактика. Выбор методов предупреждения тревоги и стресса и их эффективность зависят от многих факторов.

1. При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии. К сожалению, они требуют определенной концентрации, на которую не способны многие больные с тревожными расстройствами. Большинство этих методов наиболее эффективны, если служат составной частью общих программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам. В перечислены пять основных элементов любых таких программ (пять «П»).

2. В последнее время очень популярны методы медитации, которые иногда эффективны при повышенной тревожности или подверженности стрессам. Большинство этих методов включают: 1) мантры (монотонные протяжные звуки, отвлекающие от тревожных мыслей и переживаний); 2) глубокое, ритмичное (обычно брюшное) дыхание с удлиненным выдохом; 3) мышечное расслабление.

3. Интенсивность профессионального стресса часто можно снизить методами организации труда и отдыха. Полезна также рабочая гимнастика: поочередное растяжение и расслабление мышц головы, шеи или плеч, сокращение и расслабление работающих мышц (например, сжимание теннисного мяча для устранения писчего спазма).

А. Диагностика. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги (в DSM-IV и в МКБ-10 — генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов — например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна. Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы. В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

На практике далеко не всегда имеется достаточно признаков для постановки диагноза невроза тревоги в соответствии с формальными критериями, и нередко этот диагноз ставят на основании общей картины. Некоторые больные — например, сельские жители, представители многих этнических групп — описывают состояние тревоги либо слишком скупо, либо слишком своеобразно. В то же время они точно так же нуждаются в помощи, как и те, чье состояние соответствует формальным диагностическим критериям невроза тревоги. Следует учитывать, что от 70 до 90% больных, обращающихся к врачам всех специальностей, испытывают чувство тревоги, но в подавляющем большинстве таких случаев лечить надо не тревогу, а основное заболевание.

Согласно DSM-III, для постановки диагноза было необходимо, чтобы продолжительность симптоматики составляла не менее 1 мес. В DSM-III-R (и в DSM-IV) основным критерием было признано наличие тревожных опасений, а необходимая для постановки диагноза продолжительность симптоматики была увеличена до 6 мес. Разумеется, это не означает, что надо каждый раз выжидать этот срок, а потом уже начинать лечение. Тревожные опасения, касающиеся предстоящих событий («боюсь, что у меня ничего не получится») и уже совершенных поступков («боюсь, что я его обидел»), пока не считаются различными симптомами. В то же время такое различение может быть важным, поскольку в первом случае иногда достаточно просто успокоить больного, убедив его в беспочвенности опасений, но во втором их причина бывает более глубокой (сниженная самооценка, идеи виновности, депрессия).

2. Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5-30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства. Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического расстройства — 20-25 лет.

Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Паническому расстройству часто (но не всегда) сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные обычно чаще остаются дома, избегают поездок и нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Тревога при агорафобии может быть настолько сильной, что больные не выходят даже в магазин за едой и не способны дойти до врача без сопровождающих. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Эти реакции избегания могут быть слабо выраженными (больной ведет обычный образ жизни, хотя и испытывает определенный дискомфорт), но могут и полностью парализовать жизнедеятельность, буквально привязывая больного к дому. Возможна агорафобия и без панического расстройства, и тогда она часто рассматривается как вариант социофобии. В таких случаях она чаще возникает у женщин 15-35 лет и развивается постепенно; в остальном структура заболеваемости такая же, как при паническом расстройстве.

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO2 в концентрации выше 4-5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

а. Простые фобии (в DSM-IV — специфические фобии). Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации. Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия (социальная фобия). Легкая социофобия часто наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования, похищенным детям или попавшим в катастрофы.

Несмотря на то, что у всех больных с посттравматическим стрессовым расстройством достаточно общих симптомов для того, чтобы это расстройство можно было выделить как отдельное заболевание, лечение должно быть индивидуальным. Некоторые больные замкнуты, недоверчивы и не желают говорить о пережитом; однако они могут раскрыться, если встречают товарищей по несчастью и слушают их рассказы. В таких случаях полезна групповая психотерапия. Другим же нужен индивидуальный психотерапевт, которому они доверяют; в личной беседе он может помочь больному осознать происшедшее, понять те чувства, которые он испытал (например, смешанное чувство стыда и возбуждения), и его возможную личную ответственность. Важно также восстановить самооценку, чувство собственного достоинства и самоконтроль, а также подробно разобрать обоснованность чувства вины. Большую помощь могут оказать члены семьи, но вопрос об их привлечении должен решаться индивидуально. Желательно, чтобы больных с посттравматическим стрессовым расстройством лечил опытный специалист. Иногда эффективно медикаментозное лечение.

Б. Распространенность. Среди взрослых американцев заболеваемость всеми тревожными расстройствами в течение года составляет, по имеющимся оценкам, 5-15%. Поскольку сюда включаются лишь случаи, полностью соответствующие формальным диагностическим критериям, истинная распространенность этих расстройств, по-видимому, значительно выше.

1. Невроз тревоги встречается в 3-4 раза чаще, чем паническое расстройство; заболеваемость в течение года составляет 2,5-6,5%, распространенность — 6,4%. Мужчины болеют несколько чаще. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 40-50%, у двуяйцовых — 4-15%. У 80% больных, обследованных спустя 3 года после постановки диагноза, сохраняются симптомы тревожности, а у 50% спустя несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает обострение. Большинство больных неврозом тревоги не лечатся, у 25% возникают панические приступы, и примерно у 50% развивается монополярная депрессия. Прогноз хуже при наличии деперсонализации, возбуждения, обмороков. Среди родственников больных около 25% мужчин злоупотребляют алкоголем.

2. Паническое расстройство. Заболеваемость в течение года — 1-2%. Женщины болеют в 2-4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

3. Распространенность прочих тревожных расстройств широко варьирует (по разным оценкам — 5-12,5%). Заболеваемость посттравматическим стрессовым расстройством в течение года составляет около 1%, однако эта цифра зависит от войн, стихийных бедствий и т. п.

В. Течение и прогноз. Невроз тревоги и паническое расстройство — хронические заболевания. Иногда они протекают волнообразно, с ремиссиями и обострениями (последние часто провоцируются стрессом), чаще наблюдается непрерывное течение. Многие врачи и работники страховых компаний считают эти расстройства несущественными, но это неверно. Действительно, некоторые больные продолжают вести нормальный образ жизни, несмотря на постоянную или периодическую тревожность. Однако у многих жизнедеятельность резко нарушается, вплоть до потери трудоспособности. Примерно у 15% больных с паническим расстройством трудоспособность значительно снижена. Нередко возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные финансовые потери, а также сопутствующие заболевания. Больные с паническим расстройством и неврозом тревоги чаще обращаются к врачам, в том числе за неотложной помощью, у них выше частота злоупотребления алкоголем (и алкоголизма), наркомании, курения. Тревожность сочетается со значительно повышенной смертностью от разных причин. При паническом расстройстве чаще возникают суицидальные мысли и попытки.

Г. Лечение. На основании экспериментов на животных можно полагать, что один из механизмов действия транквилизаторов заключается в снижении приобретенных реакций избегания или реакций общей активации и настороженности при реальной или воображаемой угрозе. Несмотря на то что эти реакции носят приспособительный характер, многим больным снижение уровня тревоги позволяет правильнее оценивать окружение и собственное состояние. Это дает возможность эффективнее справляться со стрессом. С другой стороны, некоторый уровень возбуждения или тревоги необходим для выработки правильного реагирования на угрожающие факторы и для сдерживания стресса, и поэтому чрезмерное успокоение может быть вредным. После того как тревога перестает быть неконтролируемой, больному надо помочь разобраться в ее причинах, проявлениях и последствиях, особенно если она приводит к нарушению взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, важно вместе с больным выяснить, не стоит ли за тревожным состоянием подсознательная выгода (заботливое отношение или уступки со стороны окружающих).

а. Беседа. Прежде всего врач должен уметь не «заразиться» тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями и воспоминаниями со спокойным, доброжелательным врачом. В беседе могут вскрыться запретные мысли и влечения или вытесненные болезненные воспоминания, подсознательный страх перед которыми и служит причиной тревоги. Назначение лекарственных средств или психотерапии ни в коем случае не должно заменять сочувствие и доброжелательность.

б. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога (за исключением вторичной; обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. В результате усиливаются и искажаются ощущения от внутренних органов. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования.

Цель психотерапии — восстановить самоконтроль и адекватное реагирование. Для этого стремятся повысить уверенность больного в себе, снять физическое напряжение, преодолеть стремление к реакциям избегания — словом, разорвать порочные круги тревожного состояния. Даже такая простая вещь, как четки, может использоваться для переключения внимания от внутренних тревожных переживаний на успокаивающий ритуал. Дыхательные упражнения восстанавливают самоконтроль и уменьшают тахикардию. Важна рациональная психотерапия, при которой больному разъясняют сущность его состояния. Если человек понимает, что такое панический приступ, что во время этого приступа он не сойдет с ума и не умрет от инфаркта и что сам приступ скоро пройдет, то типичного лавинообразного нарастания паники и ужаса может и не произойти. Для больного полезно узнать как можно больше о провоцирующих раздражителях и ситуациях, попробовать различные способы поведения при появлении симптомов, а также постоянно работать над собой. Не существует какого-либо способа психотерапии, наиболее эффективного при том или ином расстройстве, выбор всегда должен быть индивидуален.

а. Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так, только 1 из 4 больных, действительно нуждающихся в этих средствах, получает их. Большинство же из тех, кому проводится медикаментозное лечение, употребляет транквилизаторы в предписанном количестве или даже меньше. Довольно распространен прерывистый, эпизодический, случайный или кратковременный прием. Только около 15% из всех принимающих транквилизаторы употребляют их более года. В течение года 10-11% взрослых американцев хотя бы кратковременно принимают эти средства. Это соответствует обычным для развитых стран цифрам. Есть убедительные данные о том, что у принимающих транквилизаторы, как правило, имеются тяжелые тревожные расстройства. Наконец, транквилизаторы в последнее время используются все меньше. Все это свидетельствует о том, что в целом американцы не злоупотребляют этими средствами.

б. Показания. Приблизительно 50% больных с неврозом тревоги предъявляют жалобы, относящиеся к сердечно-сосудистой, пищеварительной или другим системам; большинство таких больных обследуются на предмет соматических болезней (как правило — безрезультатно). Неудивительно поэтому, что бензодиазепины и другие транквилизаторы чаще назначаются не психиатрами, а врачами других специальностей. При наличии симптомов тревожных расстройств, не обусловленных соматическим заболеванием, лучше сначала попробовать психотерапию, методы психической релаксации, физические упражнения (если только острота состояния не требует более быстрых мер;. Однако во многих случаях, особенно в сельской местности, эти методы лечения недоступны, и тогда единственным средством остается медикаментозное лечение.

Решение о назначении бензодиазепинов и других препаратов должно быть взвешенным. Необходимо учитывать, с одной стороны, тяжесть эмоциональных расстройств, их влияние на образ жизни и возможные опасные последствия; с другой — побочные эффекты психотропных средств и вероятность неэффективности медикаментозного лечения.

1. Angst, J., Vollrath, M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr. Scand. 84:446-452, 1991.

2. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry 45:413-422, 1988.

3. Barlow, D. H. Anxiety and its disorders. New York: Guilford, 1988.

4. Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books, 1985.

5. Beck, A. T., Sokol, L., et al. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry 149:778-783, 1992.

6. Borkovec, T. D., lnz, J. The nature of worry in generalized anxiety disorder: Predominance of thought activity. Behav. Res. Ther. 28:153-158, 1990.

7. Butler, G., Fennell, M., et al. A comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult. Clin. Psychol. 59:167-175, 1991.

8. Charney, D. S., Woods, S. W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam, J. Clin. Psychiatry 50:418-423, 1989.

9. Ciraulo, D. A., Antal, E. J., et al. The relationship of alprazolam dose to steady-state plasma concentrations. J. Clin. Psychopharmacol. 10:27-32, 1990.

10. Cowley, D. S. Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder. Am. J. Med. 92 (Suppl. IA):41S-48S, 1992.