травма живота

При закрытой травме живота может иметь место только ушиб брюшной стенки, что в изолированном виде встречается редко. Чаще он сочетается с травмой органа брюшной полости, разрыв последнего называется подкожным.

При открытой травме живота ранения делятся на непроникающие и проникающие. Последние, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости, но могут быть и без этого (очень редко).

Итак, повреждения брюшной полости и ее органов встречаются как при открытой, так и при закрытой травме живота и протекают клинически по одному из следующих вариантов:

1. Кровотечение, которое чаще бывает внутренним и проявляется скоплением крови в брюшной полости — в случае повреждения паренхиматозного органа (печень, селезенка, поджелудочная железа) или брюшинного образования (связки печени, корень брыжейки) — или в забрюшинное пространство (повреждение почки, поджелудочной железы, аорты и других сосудов) в виде забрюшинной гематомы. Очень редко кровотечение может быть в просвет кишечной трубки (наружное скрытое кровотечение) при проникающем ранении полых органов (желудка, двенадцатиперстной кишки) и проявляться в виде рвоты кровью («кофейной гущей»), мелены.

2. Перитонит — когда поврежден полый орган (желудок, кишка, желчный пузырь, мочевой пузырь) и реже при повреждении паренхиматозного органа (печень).

3. Сочетание кровотечения и перитонита, когда имеет место повреждение паренхиматозного и полого органа (селезенка и кишка, желудок и печень или селезенка, печень и кишка и др. разновидности сочетанной и политравмы), а иногда только паренхиматозного органа (печень, поджелудочная железа).

Травма живота

Жалобы: общая слабость, головокружение, шум в ушах, сухость во рту, боли в животе но наиболее выраженные в проекции поврежденного органа (в правом подреберье при повреждении печени, в левом подреберье — при повреждении селезенки). Очень часто больные поступают в состоянии шока, который зависит от обьема кровопотери, тяжести травмы и реактивности организма.

Анамнестически устанавливаются механизм и обстоятельства травмы, положение больного в момент травмы, время с момента получения травмы.

Повреждения селезенки возникают в результате непосредственного удара в живот, падения с высоты. Очень часто имеем дело с сочетанной травмой, в частности, при закрытой травме селезенки нередко наблюдаются переломы VII-XII ребер левой половины грудной клетки. Травма селезенки занимает второе место (после травмы тонкой кишки) среди закрытых травм живота, а на третьем месте повреждения печени. Последние возникают в результате непосредственной травмы печени, сдавлений и сотрясений вследствие противоудара, падений с высоты, прижатии к твердым опорным преградам и при тяжелых ушибах.

Факторами, способствующими повреждению печени и селезенки, являются: 1. прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа; 2) возможность удара о реберную дугу в момент травмы; 3) структурная особенность — паренхиматозный орган. Повреждения селезенки или печени с нарушением целостности капсулы (разрывы, размозжения, трещины) приводят к массивному внутрибрюшному кровотечению. Когда же целостность капсулы не нарушена, то речь идет о субкапсулярных гематомах селезенки, печени или центральных гематомах печени. В таких случаях говорят о двухмоментных разрывах, т.е. через несколько часов или дней может наступить разрыв субкапсулярной гематомы с симптомами внутреннего кровотечения.

Таким образом, при травме живота, особенно при наличии следов ушиба на коже в проекции печени или селезенки, не исключается внутрибрюшное кровотечение, даже если больной обратился спустя несколько дней (фаза просветления) после получения травмы.

Общее состояние больного тяжелое или средней тяжести и редко удовлетворительное (при субкапсулярных гематомах паренхиматозных органов или ограниченных, небольших размеров гематомах различной локализации в брюшной полости). При травме живота положение пострадавшего часто вынужденное — на боку или на спине. В случае наличия крови в брюшной полости, характерно полусидячее положение больного.

При перемене положения больного в горизонтальное у него появляются резкие боли в верхнем отделе живота (симптом «ваньки-встаньки»). Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, иногда отмечается акроцианоз. При тяжелых травмах печени состояние больного с самого начала крайне тяжелое, т.е. «шоковое». В таких случаях на фоне резкой анемичности отмечается субиктеричность склер, являющаяся проявлением некроза печеночных клеток.

Оглавление темы «Выявление хирургических болезенй живота»:

Основные виды травм живота и их диагностика

Острая травма живота может быть, очевидной, но может оставаться бессимптомной в течение нескольких дней. О вероятности повреждения живота можно судить по типу и механизму травмы, расположению и наличию травмирующих повреждений или проникающих ран на стенке живота, нижней части грудной клетки, в области таза, спины. Наиболее типичным механизмом повреждения при тупой травме является действие сил сдавливания, растяжения и смещения, которые могут вызвать значительные повреждения органов.

В отношении пациентов с подозрением на внутрибрюшную травму, у которых отмечается гемодинамическая нестабильность, необходимо срочно провести лапаротомию, чтобы подтвердить диагноз и прекратить кровотечение. Следует отметить, что данные физического обследования, как правило, оказываются недостаточно надежными, нечувствительными, неспецифическими, а в ряде случаев — ошибочными. Если полагаться исключительно на них, то можно не заметить гемоперитонеум, а также некоторые серьезные повреждения. Более того, как показывают результаты последних исследований, многие повреждения живота, в отношении которых раньше назначали лапаротомию, включая повреждения печени и селезенки, можно успешно лечить консервативно с помощью ангиографии или неоперативного гемостаза. Вместе с тем следует подчеркнуть, что консервативное лечение зависит от точного диагноза и в значительной степени полагается на диагностическую визуализацию (компьютерная томография). В тех случаях, когда современные методы визуализации не могут быть использованы, приходится применять лапаротомию.

Пациенты, перенесшие травму, которые жалуются на боли в области живота, и данные физических обследований которых указывают на наличие повреждения, пациенты, перенесшие повреждения таза или нижней части груди, а также пациенты, механизмы повреждения у которых свидетельствуют о действии значительных по величине сил, должны быть подвергнуты дальнейшему обследованию.

Диагностический перитонеальный лава является приемлемой процедурой выявления гемоперитонеума после травмы, которая может быть осуществлена с применением открытой или закрытой техники. Закрытая техника предусматривает введение иглы на глубину, равную толщине двух пальцев, ниже пупка после местной анестезии обезболивающим препаратом и адреналином (эпинефрином). Затем через иглу пропускают направляющую проволоку и вводят с ее помощью в перитонеальное пространство катетер. Диагностический перитонеальный лава считается положительным в случае аспирации более 10 мл крови или если после инсталляции и последующего дренажа 1 л стерильного физиологического раствора в лавашной жидкости выявлено более 100,000 ЯВС мм 3 . Положительный диагностический перитонеальный лаваж следует интерпретировать в свете механизма повреждения пациента и гемодинамической стабильности. Пациенты с гемодинамической стабильностью, положительным диагностическим перитонеальным лавашем и отсутствием доказательств перитонита, как правило, подвергаются консервативному лечению.

Оценка состояния брюшной полости с помощью монографии также позволяет выявить гемоперитонеум, однако, подобно диагностическому перитонеальному дренажу, не позволяет оценить ретроперитонеум или определить источник крови. Оценивают четыре участка: около печеночный, около селезеночный, перикардиальный и тазовый (4 Р). Этот метод требует наличия ультразвукового оборудования и является относительно малочувствительным в отношении небольших количеств жидкости. Вместе с тем это неинвазивный метод и в отличие от диагностического перитонеального лаваша его можно проводить серийно. Двух серийных обследований, проведенных с интервалом в 6 ч, вполне достаточно для выявления внутрибрюшной травмы. Следует также отметить, что этот диагностический метод находится в стадии усовершенствования и, вероятно, в скором будущем он займет должное место среди других диагностических методов и процедур.

Компьютерная томография брюшной полости позволяет диагностировать специфичные повреждения и травмы. Она обеспечивает больший объем информации и позволяет обнаружить даже незначительные травмы. Вместе с тем она более дорогостоящая и требует большего времени проведения. Кроме того, чтобы воспользоваться _ компьютерным томографом, пострадавшего, как правило, необходимо доставить в соответствующее медицинское учреждение.

Лапаротомию назначают в случае тупой или проникающей травмы живота, гипотензии, перитонита, разрыва брюшной стенки, эвисцерации, наличия свободного воздуха на рентгеновских снимках грудной клетки, специфического повреждения органа, требующего хирургической диагностики с использованием компьютерной томографии (например, разрыв двенадцатиперстной кишки), положительного диагностического перитонеального лаваша, наличия на компьютерной номограмме гемоперитонеума без выявленного источника.

Разрывы селезенки у спортсменов нередко рассматривают на фоне спленомегалии ввиду мононуклеоза или других заболеваний (например, малярии). Разрыв селезенки при мононуклеозе встречается менее чем в 0,2 % случаев. В большинстве своем разрыв происходит во время выполнения ежедневных функций, включая вставание с постели, покашливание, дефекацию, на вторую — третью неделю болезни, когда селезенка увеличивается вдвое или втрое. Поэтому спортсмен не должен возобновлять занятия по крайней мере до конца третьей недели. Следует избегать значительных физических нагрузок до тех пор, пока не восстановится нормальный размер селезенки.

При стабильном состоянии больного моложе 55 лет целесообразно использовать консервативное лечение тупой травмы селезенки. Кроме того, как показывают результаты исследований, успешным является неоперативное лечение разрывов патологической селезенки (спленомегалия, вторичная к инфекционному мононуклеозу, серповидно клеточная анемия и другие причины) при гемодинамической стабильности пациентов. Данный подход предусматривает максимально точную визуализацию (спиральная компьютерная томография), постоянное наблюдение со стороны хирурга. В случае гемодинамической нестабильности или кровотечения необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Нередко последствием тупой травмы является повреждение мочеполовой системы. В 80 % случаев травмируются почки; повреждение почек очень часто сопровождается другими, в ряде случаев угрожающими жизни пострадавшего травмами. Наличие крови в конце мочеточника или мошоночной гематомы свидетельствует об уретральной травме. Если есть подозрение на уретральную травму, не следует прибегать к катетеризации до получения ретроградной уретрограмме. Гематурия у пациентов с гемодинамической нестабильностью или сопутствующими непочетными повреждениями диктуют необходимость дальнейших исследований. Компьютерная томография — чувствительный диагностический метод, преимущество которого заключается в возможности одновременной оценки внутрибрюшных и ретроперитонеальных структур. Единственным его недостатком является то, что его можно использовать только для исследования гемодинамические стабильных пациентов. В случае гемодинамические нестабильных пациентов может применяться экскреторная урография.

Травма живота с повреждением полых органов (симптомы, первая помощь, лечение.);

Общая характеристика и классификация повреждений живота.

Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия. Если у пострадавшего нет других каких – либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Примером могут служить множественные пулевые ранения (очередью из автоматического оружия) или множественные ножевые ранения, часть из которых может слепо заканчиваться в брюшной стенке, а часть проникать в брюшную полость, вызывая самые различные повреждения.

Наличие повреждения любой другой локализации у пострадавшего с травмой живота относится к сочетанной травме живота. Наиболее часто встречается сочетание травмы живота и ЧМТ, несколько реже – травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой среди перечисленных сочетаний является травма груди и живота. В этой группе особо следует выделить торакоабдоминальные повреждения. Они могут быть проникающими в обе серозные полости (плевральную и брюшную) или несколько в одну из них, но всегда они характеризуются повреждением диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличить одновременные повреждения груди и живота, которые представляют собой независимые друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения диафрагмы.

Если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим агрессивным фактором (термический, химический ожог, радиационное поражение, отравление и т.д.), то речь идет о комбинированной травме. По механизму травмы различают две группы повреждений живота – открытые и закрытые. Необходимость выделения этих групп связанна с тем, что клинические проявления, диагностика и хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях живота весьма различны.

Открытые повреждения (ранения) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, делятся на колотые, резанные, рубленные и рваные. Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом, ножницами, столовыми вилками и т.д. Такие раны характеризуются набольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала. Резаные ранения наносят различными ножами. Для них характерна большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пересеченных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопровождаться эвентрацией органов брюшной полости. Рубленые раны наносят топором. В прошлом встречались раны, нанесенные тесаком, саблей. Такие раны характеризуются травматичностью, большим массивом разрушенных тканей. Рваные раны являются наиболее травматичными и возникают при производственной травме различными деталями и механизмами (например: крыльчаткой вентилятора двигателя) или являются следствием нападения животных. Как правило, такие раны сильно загрязнены.

Среди огнестрельных ранений различают дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые). Современная огнестрельная рана характеризуется большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и органов. При ранениях снарядами с большой скоростью значительное влияние на величину и род повреждений тканей оказывает действие вторичных снарядов – фрагментов тканей человека (например: костных отломков), разных предметов и частиц распавшегося огнестрельного снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда в мягких тканях возникает кратковременный пульсирующий дефект (полость), диаметр которого может быть в 30 раз больше диаметра самого снаряда. Это явление приводит к обширной контузии тканей, их сжатию, растягиванию, расслоению, разрыву, увеличению объема органов и их растрескиванию, к резкому перемещению жидкостей и газов. При пулевых ранениях площадь повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. Осколки в связи с их неправильной формой и большим сопротивлением тканей на их пути максимальную энергию передают в момент соприкосновения с телом человека. Исходя из этого, самая большая площадь повреждений наблюдается со стороны входного отверстия. Входные отверстия при огнестрельных ранениях живота только у половины пострадавших локализуются на передней брюшной стенке, у остальных же входные отверстия располагаются в других анатомических областях. Все это говорит о возросшей сложности огнестрельных ранений и о трудности их хирургического лечения.

При автомобильных катастрофах и производственных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами — осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным. Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.

При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). При непроникающих огнестрельных ранениях брюшной стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться органы забрюшинного пространства и брюшной полости. Однако характер повреждения органов в таких случаях больше соответствует закрытой травме.

Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина «закрытые повреждения живота” используется другой – «тупая травма живота”. Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего. Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными.

Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы). Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа. Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Иногда при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом могут быть не изменены. Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой – глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких – либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы . Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

Особенности и классификация повреждений различных органов. Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов. Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения. В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин «множественные” (множественные разрывы тонкой кишки). Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями («множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, «разрыв противоброжеечной части подвздошной кишки”, «сквозные ранения печени в области 5-го и 6-го сегментов” и т.д.).

а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

Классификация повреждений печени.

1. Закрытые повреждения.

А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

B. Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото – резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника. В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки. В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки. Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки. Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

д) Двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов. Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки – самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы – поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики.

Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

и) Повреждение органов мочевой системы.

1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

Среднее специальное образование медицинского профиля

преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА — РЕФЕРАТЫ — Травма живота

Травматический шок—фазово развивающийся патологический процесс,

важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие

энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее

вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым

механическим повреждением организма.

Во время Великой Отечественной войны травматический шок отмечался у

10—12% раненых. Есть основание полагать, что механические травмы, вызванные

современным оружием, црежде всего ядерным, значительно чаще (в 25—30%

случаев) будут осложняться шоком’. Особенно часто он развивается при

множественных, сочетанных повреждениях и комбинированных поражениях.

Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, физическое

утомление, охлаждение и т. п. Запоздалая и неполноценная первая медицинская

помощь, дополнительная травматизация в процессе выноса (вывоза) раненых из

очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.

В течении травматического шока различают эректиль-ную и торпидную

При эректильной фазе отмечаются двигательное и речевое возбуждение,

недооценка больным своего состояния; речь отрывиста, взгляд беспокойный;

кожные покровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гипере-мированы;

болевая реакция повышена; пульс учащен, удовлетворительного наполнения,

иногда напряжен; артериальное давление нормальное или несколько повышено;

дыхание учащено, глубокое; рефлексы усилены; зрачки нормальной ширины,

реакция их на свет живая; тонус скелетных мышц нередко повышен; температура

тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эректильной фазы

колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций

организма. Образно эта фаза описана Н. И. Пироговым: «Лежит такой

окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не

жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его

холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс

как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы

окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным

шепотом; дыхание тоже едва приметно. » . Шок в торпидной фазе в

зависимости от тяжести делят на 3 степени.

Шок 1 степени характеризуется легкой заторможенно-стью при сохраненном

сознании; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы

бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или

с циаиотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро

восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс 90—100 в 1 мин,

удовлетворительного наполнения, дыхательная аритмия обычно отсутствует:

систолическое артериальное давление 100—90 мм рт. ст.’; дыхание несколько

учащено, ровное и глубокое; рефлексы ослаблены; тонус скелетной мускулатуры

понижен; температура тела не изменена или понижена; диурез не нарушен.

Шок П степени характеризуется более выраженным угнетением пораженного

и серьезными нарушениями гемо-динамики. Пульс 110—120 в 1 мин,

систолическое артериальное давление 90—70 мм рт. ст. При несостоятельности

компенсаторных механизмов возможен переход шока II степени в шок III

Шок Ш степени проявляется резкой заторможенно-стью, сознание часто

затемнено; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена;

кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий

пот; ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток

длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 в 1 мин, слабого

наполнения, аритмичен; систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст. и

ниже; дыхание поверхностное, частое; рефлексы, мышечный тонус и температура

тела понижены; диурез снижен вплоть до анурии.

Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует

восстановлению функций организма, и шок III степени может перейти в

При терминальном состоянии сознание и- реакции на внешние раздражители

отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым оттенком; пульс на

бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчитывается;

систолическое артериальное давление не определяется; тоны сердца едва

прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; рефлексы не

вызываются; мышечный тонус предельно ослаблен; температура тела резко

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации.

При травме черепа и головного мозга, особенно сочетающейся с

повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он

проявляется на фоне восстанавливающегося или утраченного сознания, при

выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неу-стойчивости

артериального давления с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких

пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей,

расстройства чувствительности, патологические сухожильные -рефлексы,

йесостоятельность сфинктеров. Шок при травме черепа и головного мозга

протекает тяжело и представ-ляет большую опасность для жизни.

Течение шока, возникшего в результате повреждений груди, осложняется

выраженными расстройствами внешнего дыхания. Морфологической основой такого

шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация

органов средостения. Поведение больных беспокойное; кожные покровы бледные,

акроци-аноз; дыхание поверхностное, частое, аритмичное, выслушиваются

влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны.’ Тяжесть общего

состояния, беспокойное поведение и обширная подкожная эмфизема в

значительной мере ограничивают возможности диагностики.

Шок, возникший вследствие травмы живота, характеризуется клиникой

«острого живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего

кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития

такого шока во многом зависит от степени и обширности анатомических

повреждений, скорости и величины крово-потери. Вначале превалирует картина

острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь

симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного

покрова, тахикардия, снижается уровень артериального давления, тоны сердца

становятся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в

случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное

На течение шока при травме таза существенное влияние оказывают часто

встречающаяся массивная кровопо-теря и резкая интоксикация (повреждение

подвздошных, ягодичных сосудов, разрушение мышц), а также повреждение

органов малого таза.

При наличии жизнеопасных состояний (нарушение внешнего дыхания,

кровотечение) следует немедленно провести соответствующие лечебно-

реанимационные мероприятия. После купирования указанных расстройств, а

также во всех остальных случаях проводят системное обследование больного.

Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным.

Необходимо исследовать все анатомические области в сегменты конечностей с

пелью выявления имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений

важно определить доминирующую травму.

Психоневрологический статус. Сознание сохранено, спутано, отсутствует.

Важно установить наличие двигательного и речевого возбуждения или

заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает

своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом,

односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей

обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние

раздражения неадекватно усиленно, ослабление или такая реакция отсутствует;

мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не

Кожные покровы нормальной окраски, гиперемирова-ны, бледные, с

синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на> лице или холодный

обильный (проливной) липкий пот.

Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при

нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.

Пульс. ‘Подсчитывается частота его в 1 мин при пальпации

периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не

определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при

аускультации—по числу сердечных сокращений. Важно определить не только

частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или

отсутствие дыхательной аритмии.

Дыхание. Количество дыхательных движений подсчитывают в 1 мин на глаз

или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту,

глубину и ритмичность дыханий.

Систолическое артериальное давление. Наиболее рас-простравенным

является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и

диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода

удается замерить систолическое артериальное давление не ниже 40—50 мм рт.

ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии

больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно

информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую

ценность представляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты

пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0

характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и более—для III

Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера

|Индекс Алговера |Объем кртопотери, % — |

|0,8 0,9—1,2 |10 20 30 40 |

Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда

сопровождается кровопотерей. Условно принято считать [Lucas С. Е., 1976],

что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл,

бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных

сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин.

Ориентировочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера,

При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на

основании определения удельного веса крови и гематокритного числа (табл.

Удельный вес крови определяют по Филипсу—Ван-Слайку в модификации Г.

А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом.

Полученную цитратную кровь по капле вносят в банки с растворами медного

купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти. ко

дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае

удельный вес раствора медного купороса соответствует удельному-весу крови.

В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055—1063, а у

Определение величины кровопотерн по показателям удельного веса крови и

|Удельный вес |Гематокрвпюе|Объем |

|крови, мг/мл |число, % |кровопотери, |

|1057—1054 |44—40 38—32 |До 500 1000 |

|1053—1050 |30—22 Меньше|1500 Более |

|1049—1044 |22 |1500 |

Между величиной кровопотери и тяжестью шока имеется корреляционная

связь. Так, при шоке 1 степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл,

II степени—1000 мл и III степени—1500 мл и более.

Уровнем цевтрального венозного давления ЩВД) оценивается перфузионная

способность сердца и осуществляется контроль за .проводимой трансфузионной

терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заведенному в устье

полой вены, присоединяют систему для переливания растворов. После снятия

зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду,

опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное

русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде

над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия) минус высота

воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости

в ней (рис. 54). Нормальный уровень ЦВД составляет 5—10 см вод. ст.

Критической величиной является уровень, равный 15—20 см вод. ст.,

превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности

либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.

Диурез. Почасовой диурез характеризует выделительную функцию почек,

что коррелирует с состоянием почечного кровообращения. Критическим уровнем

является 40 мл мочи в час. Более низкие цифры свидетельствуют о серьезном

нарушении в кровообращении почек. При снижении систолического артериального

давления до 50 мм рт. ст. фильтрационная способность почек прекращается.

Контроль за мочевыДелением осуществляют на протяжении всего шокового

периода, для чего больному вводят постоянный катетер и регистрируют объем

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

В целях предупреждения шока или снижения шокоген-ности травмы при

первой медицинской помощи необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при

механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит

обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его

западении, провести искусственную вентиляцию легких методами изо рта в рот

или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется

немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Остановить наружное кровотечение. При артериальном кровотечении

показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В

случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж

3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной

4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный

пакет перевязочный или подручные средства.

5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных

повреждениях мягких тканей конечности.

6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать

температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.).

После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами

надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

В ОПМ при проведении медицинской сортировки необходимо установить

наличие шока и определить его тяжесть. Наиболее важной и вместе с тем

сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение группы

раненых в состоянии шока с неблагоприятным прогнозом. Решить такую задачу

поможет метод многофакторной оценки тяжести травматического шока,

разработанный в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Минздрава

РСФСР. Он заключается в следующем. Устанавливают возраст больного,

определяют суммарную оценку шокогенности травмы (табл. 7), измеряют частоту

пульса и уровень систолического артериального давления. Если пульс не

сосчитывается, а уровень артериального давления не определяется, берут

наихудшие значения этих показателей (пульс—140, артериальное ^давление—50).

Затем определяют прогноз по номограмме (рис. 55) следующим образом. Одну

ножку циркуля помещают на пересе-. чении линий, соответствующих возрасту и

частоте пульса (верхний график); вторую—ставят на пересечении линий,

соответствующих уровню систолического артериального давления и суммарной

оценке тяжести травмы в баллах (левый нижний график). Затем вторую ножку

перемещают в правый нижний график, вращая вокруг первой ножки до

пересечения с той же линией систолического аргериально-го давления.

Ожидаемую длительность шока в часах и его исход определяют по верхнему краю

правого нижнего графика.

Клиника терминального состояния и отрицательный прогноз на основании

данных многофакторной оценки тяжести травматического шока служат основанием

для выделения таких раненых в 1 сортировочную группу. Их помещают в

госпитальное отделение для проведения терапии, направленной главным образом

на облегчение страдания. Всех остальных раненых в состоянии шока относят ко

II сортировочной группе и направляют в противошоко-вую или операционную. В

противошоковую помещают раненых с повреждениями, непосредственно не

угрожающими жизни, а в операционную—раненых, нуждающихся в срочных

Таблица 7 Оценка шокогенности травмы в баллах

|Травма живота с повреждением 2 |10,0 U |

|паренхиматозных органов и более |6,0 5,0 |

|Множественные двусторонние |4,0 2,0 |

|переломы ребер с повреждением и |1,5 1,0 |

|без повреждения органов грудной |0,5 0,1 |

|клетки. Травма живота с | |

|паренхиматозного органа Открытый | |

|оскольчатый перелом бедра, отрыв | |

|бедра Ушиб головного мозга, | |

|перелом свода и основания черепа.| |

|Травма груди с повреждением | |

|органов грудной клетки, | |

|переломы костей таза Травма | |

|живота с повреждением полых | |

|органов, диафрагмы. Открытый | |

|перелом обеих костей голени с | |

|размозжением мягких тканей. | |

|Закрытый перелом бедра Обширная | |

|скальпированная рана с | |

|размозжением мягких тканей. | |

|Гематома больших размеров. | |

|Открытый (по типу прокола) и | |

|закрытый перелом обеих костей | |

|голени, плеча, отрыв плеча. | |

|Переломы костей лицевого скелета | |

|переломы ребер без повреждения | |

|органов грудной клетки Переломы | |

|позвонков (с повреждением и без | |

|повреждения спинного мозга). | |

|Открытый перелом костей | |

|предплечья, отрыв предплечья. | |

|Открытый перелом костей стопы, | |

|отрыв и размозжение стопы | |

|Одиночные переломы костей таза. | |

|Закрытый перелом одной кости | |

|голени, костей стопы, предплечья,| |

|кисти; размозжение и отрыв кисти.| |

|Перелом ключицы, лопатки, | |

|грудины, надколенника. Краевые | |

Примечание. Общий балл шокогенности определяют суммированием баллов

отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых

повреждений, по балльной системе не учитывают. Например, в случае перелома

свода и освовавия черепа, сопровождающихся ушибом головного мозга, травму

оценивают в 4 балла, а не 4+4=8, балл обширной скальпированной раны не

суммируют с балльвой оценкой гематомы или перелома в той же анатомической

Противошоковые мероприятия, выполняемые в порядке первой врачебной

помощи, можно разбить на следующие группы: — борьба с болью;

— коррекция расстройств кровообращения и дыхания; — коррекция

метаболических расстройств; — борьба с интоксикацией;

— оперативное лечение жизнеопасных повреждений. Борьба с болью

предусматривает применение анальгети-ков, поверхностного наркоза,

новокаиновых блокад, а также надежную иммобилизацию поврежденных сегментов

В торпидной фазе шока при установленном диагнозе целесообразно

внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола. Морфий лучше не

применять, так как он усугубляет расстройство дыхания, особенно у

пострадавших с травмой черепа. Достаточного обезболивающего эффекта можно

добиться внутривенным введением 2—4 мл 50% раствора анальгина. Положительно

зарекомендовал себя метод аутоанальгезии пентраном (метокси-флюраном).

Важным элементом обезболивающей терапии являются новокаиновые блокады.

При повреждении груди выполняют блокады межреберных нервов на стороне

повреждения; при закрытом переломе кости конечности 1—2% раствор новокаина

(10 мл) вводят в гематому области перелома; при переломах костей таза

осуществляют внут-ритазовую блокаду по Школьникову (300—500 мл 0,25%

Обязательно надлежит проверить состоятельность транспортной

иммобилизации. Если табельные (подручные) средства не обеспечивают

достаточной иммобилизации, их следует исправить или заменить.

Коррекция расстройств кровообршцеввя. Важной составной частью

противошоковой терапии после остановки кровотечения является

внутрисосудистое переливание крови, коллоидов и кристаллоидов (табл. 8) в

целях восполнения объема потерянной и депонированной крови, а следовательно

нормализации кровообращения. Исходя из патогенетических предпосылок,

инфузионно-Трансфузионная терапия травматического шока должна основываться

на следующих принципах: 1. Для нормализации центральной гемодинамики

используют кровезаменитель гемодинамического действия, например полиглюкин.

Он длительно удерживается в кровеносном русле и тем самым компенсирует

недостающий объем циркулирующей плазмы и восстанавливает артериальное

2. Для нормализации микроциркуляции вводят реопо-

лиглюкин—кровезаменитель с низким молекулярным весом. Он обладает

способностью разжижать циркулирующую кровь, дезагрегировать эритроциты,

«вымывать» эритроциты из депо организма, улучшать транспорт кислорода и тем

самым снижать тканевую гипоксию.

3. Для устранения дефицита интерстициальной жидкости вливают

кристаллоидные -растворы (изотонический раствор натрия хлорида, рингер-

лактат, лактасол и др.). Кроме тою, солевые растворы обладают реологическим

4. Борьба с острой анемией и глубокой гипоксией наиболее .эффективно

осуществляется с помощью переливания крови. При массивной кровопотере

показаны реин-фузия или переливание свежей одногруппной крови комнатной

температуры. На каждые 500 мл перелитой крови целесообразно ввести 10 мл

10% кальция хлорида.

Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием

шока, с целью коррекции гиповоле-мии целесообразно проведение инфузионной

терапии из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. При шоке 1, II и Ш степени

рациональный объем вводимых инфузионных сред составляет соответственно

15—20; 25—30 и 40 мл/кг массы тела].

Соотношение крови и кровезаменителей В общем объеме инфузионной

терапии у детей следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении

гемоглобина на 40% и одровременно гематокрита у детей первых трех лет жизни

до 25%, а у детей старшего возраста до 30% показано переливание

Трансфузионные среды следует переливать внутривенно. При возможности

их вводят через катетер. Это позволяет под контролем ЦВД регламентировать

скорость переливания крови и кровезаменителей и их количество. Так, при ЦВД

ниже 5 см вод. ст. трансфузионные сре^ы вводят струйно, а при давлении 7 см

вод. ст.—капельно; при ЦВД выше 15 см вод. ст. и одновременном снижении

систолического артериального давления введение сред во избежание перегрузки

дравого сердца ограничивается.

Коррекция расстройств дыхания. Необходимо иметь в виду, что при

невосстановленном внешнем дыхании все противошоковые мероприятия

оказываются неэффективными. В этих целях нужно прежде всего обеспечить

проходимость верхних дыхательных путей. При остановке дыхания показаны

интубация и проведение искусста^нной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью

дыхательной аппаратуры. При ранениях груди, сопровождающихся клапанным

пневмотораксом, перед проведением ИВЛ необходимо дренирование плевральной

полости. ИВЛ проводят кислородно-воздушной смесью до ликвидации гипоксии и

восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Коррекция метаболических расетройств. В целях обеспечения организма

легко усвояемым метаболическим материалом и нормализации обмена веществ

виутрйвенно вводят 60 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД

инсулина на 4 г глюкозы); стероидные гормоны—30 ЕД АКТГ и 100—200 мг

гидрокортизона. Для нормализации КЩР и уменьшения метаболического ацидоза

внутривенно капельно вводят 200-400 мл 3—5% раствора натрия бикарбоната или

750—900 мл 3,6% раствора ТНАМ (ТРИС-буфер)—в течение суток.

Противопоказание для введения бикарбоната натрия — тяжелая дыхательная

недостаточность а для ТРИС-буфера олигурия. Важно создать раненому

температурный комфорт, так как при шоке истощается резерв теплопродукции и

нарушается теплорегуляция. Оптимальной является температура воздуха 24—26°

С. Контактное согревание с помощью грелок не рекомендуется, так как оно

может вызвать нецелесообразное перераспределение крови.

Борьба с интоксикацией основана главным образом на выведении из

организма токсических компонентов. Для этого необходимо вводить в организм

большие количества (1000—1500 мл) изотонических растворов при одновременном

назначении диуретических средств. Такая терапия должна проводиться под

контролем ЦВД. Подъем его до 15 см вод. ст. и выше свидетельствует об

опасности дальнейшего введения растворов. В качестве днуретического

средства лучше применять фуросемйд (лазикс)— 4—8 мл 1% раствора. Диуретики

применяют также для щ»едупреждения острой почечной недостаточности и при

развитии симптомов отека головного мозга и острой легочной недостаточности

Хирургические вмешательства у пострадавших в состо-янии шока. При

оказании первой врачебной помощи хирургические вмешательства осуществляют

только по’ жизненным показаниям:

1. Дыхательная недостаточность, вызванная нарушением проходимости

верхних дыхательных путей, не купиру-емая консервативными

2. Продолжающееся наружное кровотечение. В случае неэффективности

давящей повязки и тугой тампонады раны—наложение зажима на кровоточащий

сосуд или прошивание и перевязка кровоточащего сосуда в ране.

3. Напряженный пневмоторакс—прокол грудной стенки иглой большого

диаметра с последующей фиксацией иглы лейкопластырем.

4. Тяжелые механические повреждения конечности— отсечение висящей на

кожном лоскуте нежизнеспособной конечности.

5. Задержка мочеиспускания. При неудавшейся катетеризации—капиллярная

пункция мочевого пузыря.

С расширением объема помощи в ОПМ изменяются показания и характер

оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока. Всех раненых,

нуждающихся в оперативном лечении, подразделяют на 2 группы.

В 1 группу включают раненых, у которых только срочная операция может

спасти жизнь. Им в дополнение к указанным выше мероприятиям осуществляют:

— операции, связанные с окончательной остановкой наружного и

внутреннего кровотечения; — операции при повреждении полых органов живота;

— декомпрессивную трепанацию черепа при внутричерепной гипертензин.

Хирургические вмешательства во всех этих случаях должны проводиться на

фоне интенсивной противошоко-вой терапии и быть наиболее простыми и

Во II группу включают раненых, у которых характер повреждения

позволяет отложить операцию до выхода из шока. После купирования шока им

проводят: — первичную хирургическую обработку ран; — трепанацию черепа при

вдавленных переломах; — остеосинтез переломов ребер для иммобилизации

каркаса грудной клетки; — вправление вывихов.

Обработку поверхностных ран, а также вене- и артери-осекцию,

трахеостомию, торако- и лапароцентез проводят под местным обезболиванием с

использованием 0,25—1% раствора новокаина. Остальные, более травматичные,

операции выполняют под ингаляционным наркозом, для чего наиболее

целесообразно использовать закись азота или эфир. После завершения операции

при наличии признаков щока нужно продолжить противошоковую терапию до

полной стабилизации гемодинамики, восстановления внешнего дыхания и